紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽治療乳腺癌術后傷口不愈療效觀察及初步機制探討

廖明娟 王永靈 李 琰 蕢 綱

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院中醫科，上海，200011)

紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽治療乳腺癌術后傷口不愈療效觀察及初步機制探討

廖明娟 王永靈 李 琰 蕢 綱

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院中醫科，上海，200011)

目的：觀察紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽敷料治療乳腺癌術后傷口不愈的臨床療效，初步探討作用機制。方法：將80例乳腺癌術后傷口不愈患者隨機分為2組，對照組40例采用銀離子藻酸鹽外敷，治療組40例用紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽外敷；2組療程均為6周，治療6周后評價療效；6周未愈者重新評估傷口，更改方案治療直至創面愈合；比較2組臨床療效、創面愈合率、創面肉芽組織中血管內皮生長因子表達。結果：對照組痊愈率為68.42%，總有效率為81.58%；治療組分別為86.49%、94.59%；組間比較，P<0.05；治療組VEGF面積(1 447.64±240.18)μm2，對照組為(1 117.95±373.54)μm2，治療組明顯優于對照組(P<0.01)。結論：紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽敷料治療乳腺癌術后傷口不愈，能提高創面愈合率、臨床療效；促進創面血管內皮生長因子表達，從而促進創面愈合；治療期間未出現不良反應，值得臨床推廣。

乳腺癌；術后；創面不愈；紫歸長皮膏；銀離子藻酸鹽

傷口不愈是乳腺癌術后常見并發癥之一，不僅影響術后放療的正常進行及功能恢復，而且給患者帶來精神和肉體上的痛苦。我們在前期的臨床研究發現，紫歸長皮膏治療乳腺癌術后傷口不愈具有較好的臨床療效[1-2]。為了進一步提高臨床療效，我們運用紫歸長皮膏聯合新型傷口敷料銀離子藻酸鹽治療乳腺癌術后傷口不愈。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經病理學檢查確診為乳腺癌；乳腺癌手術后形成創面不愈，未觸及骨骼者；年齡18～75歲。排除標準：乳腺癌術后腫瘤局部復發形成癌性潰瘍者；對試驗用藥過敏者；嚴重感染或伴有自身免疫性疾病者；伴有嚴重肝、腎、心血管疾病，或合并精神疾病及嚴重神經官能癥者。

1.2 一般資料 80例病例為2011年10月至2014年6月本院中醫科門診就診患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。對照組年齡35～67歲，平均(52.35±5.60)歲；病程32～87 d，平均(50.08±15.22)d；平均創面面積(16.40±6.54)cm2；浸潤性導管癌37例，髓樣癌2例，黏液腺癌1例；手術方式均為改良根治術，橫切口33例，縱切口7例。治療組年齡33～66歲，平均(54.02±7.33)歲；病程28～87 d，平均(48.44±14.02)d；平均創面面積(18.20±5.08)cm2；浸潤性導管癌37例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌1例；手術方式均為改良根治術，橫切口33例，縱切口7例。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 分組 入組患者簽署知情同意書后，按隨機數字表分為2組，每組40例，對照組使用銀離子藻酸鹽敷料，治療組使用銀離子藻酸鹽敷料聯合紫歸長皮膏。對照組有2例因患者自行要求手術修復而剔除，治療組有3例因治療1周后自行要求轉院而剔除，剔除率為6.25%，最后完成研究者共75例。所有入選患者每次處理時按照傷口評估流程評估、記錄傷口情況[3]，必要時采用統一的銳器清創清除傷口失活和壞死組織。待傷口進入紅期[4]，進入臨床觀察。

1.3.2 對照組 創面常規消毒；取銀離子藻酸鹽覆蓋抗菌敷料(Seasorb-Ag，國食藥監械(進)字2009第3642900號，Advanced Medical Solution Ltd生產)敷于創面上，消毒紗布覆蓋，醫用膠帶固定。2 d換藥1次，療程為6周。

1.3.3 治療組 創面常規消毒，取銀離子藻酸鹽覆蓋抗菌敷料敷于創面上，紫歸長皮膏(由生地黃、甘草、當歸、紫草、地骨皮等制成，本院制劑室提供)紗布(厚約3 mm)覆蓋，醫用膠帶固定。2 d換藥1次，療程為6周。

1.4 觀察指標和方法

1.4.1 創面愈合率 分別于治療0、2、4、6周時用透明膜標記創面形狀，運用Adobe Photoshop 7.0和Osiris軟件進行計算創面面積[5]。按下列公式計算不同時間點的創面愈合率：創面愈合率=[(最初面積-各時相點殘余創面面積)/最初面積]×100%。

1.4.2 創面肉芽組織血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)表達檢測 治療三周2組創面中央部位取0.3 cm×0.5 cm組織塊，4%多聚甲醛固定，制成石蠟切片，蘇木精-伊紅染色(Hematoxylin and Eosin Stain，HE)。按免疫組織化學鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法(Streptavidin-biotin Perox-idasemethod，SP)試劑盒說明書進行免疫組織化學染色操作，并于顯微鏡下觀察，胞漿呈棕黃色者為血VEGF陽性表達細胞。VEGF一抗(1∶100稀釋)，購自美國Santa Cruz公司。每張切片在100倍光鏡下選取陽性高表達區，在200倍表達區選擇5個視野平均值計算VEGF表達水平。所得圖像用Image-pro-plus 6.0圖像分析軟件對陽性表達的面積進行分析[6]。

1.4.3 療效標準 用藥6周后，參照國家中醫藥管理局制定的中醫外科病證診斷療效標準進行療效評定[7]。痊愈：創面完全愈合，無瘢痕或瘢痕小于創面的1/2；顯效：創面縮小75%或大量瘢痕形成；好轉：創面縮小25%；無效：創面縮小不足25%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數。

1.5 安全性評價 分別于試驗開始0 d、6周進行血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖檢查。

1.6 統計學方法 用SPSS 11.0軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用單因素方差分析。等級資料采用Riddit分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 對照組痊愈26例，顯效5例，好轉5例，無效2例，總有效率81.58%，痊愈率68.42%；治療組痊愈32例，顯效3例，好轉1例，無效1例，總有效率94.59%，痊愈率86.49%。2組痊愈率及總有效率比較，差異均有統計學有意義(P<0.05)(表1)。

表1 2組臨床療效比較

注：*P<0.05，**P<0.01。

表2 各組不同時間點創面愈合率比較(%)

注：*P<0.05，**P<0.01。

圖1 不同時間點創面愈合率

2.2 創面愈合率比較 6周未愈合患者重新評估傷口，更改治療方案。與對照組比較，治療組4、6周創面愈合率降低，分別為(50.09±2.54)%vs(67.36±5.08)%和(72.31±3.40)%vs(87.25±4.18)%，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)(表2，圖1)。

2.3 創面VEGF含量比較 用藥3周，HE染色結果顯示：2組創面肉芽組織血管較多，其下纖維母細胞多見，已有膠原纖維形成，炎細胞多見(圖2A、2B)。這提示無論是單用銀離子藻酸鹽，以及聯合紫歸長皮膏都能誘導創面血管新生。免疫組化結果顯示，在炎癥細胞、成纖維細胞和內皮細胞中均可見VEGF A表達。治療組VEGF的表達面積顯著高于正對照組(P<0.01)(圖3A、3B，表3)。

圖2 治療3周2組創面肉芽組織HE染色，×200 A對照組 B治療組

圖3 治療3周VEGF免疫組織化學染色結果,×400 A對照組 B治療組表3 各組創面肉芽組織中VEGF表達

組別n平均面積范圍對照組381117.95±373.54235.60-1556.10治療組371447.64±240.18**985.93-1807.38

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 安全性檢查 經治療前后的血常規、肝腎功能、心電圖檢查，治療組和對照組均無明顯不良反應。

3 討論

乳腺癌術后傷口不愈屬中醫學瘡瘍范疇。中醫學對瘡瘍的治療有著悠久的歷史和良好的療效，如總結出了腐祛肌生、肌平皮長的愈合規律，重視潰瘍早期提膿祛腐，后期煨膿長肉。全國各地眾多醫院都有根據中醫理論組方的外用膏藥，在創面修復領域發揮著重要的作用。紫歸長皮膏已有半個世紀的歷史，治愈各種急慢性創面數萬例。前期的隨機對照實驗也表明其能提高乳腺癌術后傷口不愈的臨床療效[1-2]。隨著現代醫學的飛速發展，多種新型敷料應運而生，能有效地促進創面修復[8]。傳統的中藥藥膏聯合新型傷口敷料，是否能提高治愈率，縮短病程？我們將紫歸長皮膏聯合運用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，觀察臨床療效并初步探討作用機制。

銀離子藻酸鹽抗菌敷料是一種具有高吸收性的非織滅菌造敷料，其抗菌層是由85%的高聚藻酸鈣纖維、15%的羧甲基纖維素鈉和0.6%銀磷酸鋯鹽絡合物組成。特點是具有高吸收性、持續穩定發揮抗菌作用和提供傷口濕潤愈合環境[9-10]，主要適用于中到重度滲出、感染傷口或存在感染風險的部分或全層傷口。

Percival SL[11]等選取115例傷口分離株，發現其能抑制檢測到的所有微生物；白色念珠菌的標準抑制化校正后區(CZOIs)是3～11.5 mm，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)也對其敏感，CZOIs是3～7.8 mm。Huang G等[12]運用銀離子藻酸鹽聯合人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF)治療20例慢性皮膚潰瘍患者，在創面愈合率、減輕疼痛方面明顯優于單純運用rhGM-CSF組、單純運用凡士林組(P<0.01)。大量文獻證明其能通過管理傷口滲液、提供濕性微酸環境，對抗細菌定植和感染傷口中常見的多種微生物以促進肉芽組織生長，抑制細菌生長[13-15]。

在慢性皮膚遺蕩愈合過程中，強烈持續的炎癥反應，血管生成數量減少，各種細胞生長因子含量降低，細胞增殖能力下降，膠原合成減少，細胞外基質過度降解等因素均會影響創面愈合。其中毛細血管再生及血管網的形成在其中起著極其重要的作用。VEGF是血管生成以及血管新生的主要的調控因子，它能夠刺激內皮細胞的增殖、遷移和體內血管的形成，同時又是一種局部內生性調節劑，可維護血管的正常狀態及完整性[16]，它的持續分泌對于加速創傷愈合具有非常重要的意義。研究發現[17-18]中藥藥膏通過調節創面肉芽VEGF含量，促進微血管生成及改善創面微循環而促進創面肉芽生長，有利愈合。

本實驗中，2組痊愈率及總有效率比較，治療組優于對照組(P<0.05)。治療組4、6周創面愈合率降低(P<0.05，P<0.01)。組織形態學大體觀察提示2組創面肉芽組織毛細血管豐富。免疫組化定量分析顯示對照組VEGF陽性面積明顯少于聯合組(P<0.01)，由此提示聯合運紫歸長皮膏通過上調創面組織VEGF表達量，誘導血管新生，在一定程度上改善創面組織的缺血、缺氧狀態，從而促進創面修復。

綜上所述，紫歸長皮膏聯合銀離子藻酸鹽傷口敷料治療乳腺癌術后傷口不愈，能提高創面愈合率、臨床療效，其機制可能與上調創面VEGF表達有關。且治療期間未出現不良反應，值得臨床推廣。但是關于聯合運用的深入作用機制，以及治療其他創面的臨床試驗，值得進一步研究。

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(2014-08-12收稿 責任編輯：徐穎)

Combined Application of Ziguizhangpi Ointment and Silver Alginate for Unhealed Wounds after Breast Cancer Operation

Liao Mingjuan, Wang Yongling, Li Yan, Kui Gang

(NinthHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200021,China)

Objective:To observe the curative effects of Ziguizhangpi Ointment(ZG) combined with silver alginate in the treatment of unhealed wounds after breast cancer operation and explore the mechanism.Methods:Eighty patients were randomly divided into control group and treatment group (n=40). Patients in control group were treated by silver alginate, while patients in treatment group were treated by ZG combined with silver alginate. After 6 weeks of treatment, the clinical effects, on wound healing, and expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) were evaluated.Results:In the control group, the curative rate and total effective rate were 68.42% and 81.58%, and they were 86.49% and 94.59% respectively in treatment group (P<0.05); Immunohistochemistry showed that VEGF expression in control group was(1117.95±373.54)μm2,and it was(1447.64±240.18)μm2in treatment group(P<0. 01).Conclusion:Combined application of ZG and silver alginate can improve wound healing rate and upregulate the expression of VEGF. It shows no noticeable adverse effect, therefore it is worth of clinical application.

Breast cancer; Unhealed wound; Ziguizhangpi Ointment; Silver alginate

上海市綜合醫院達標中醫科建設項目(編號：2011DBJS04)

R273;R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.02.013