綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防胃癌手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成療效觀察

蔣愛軍

（江蘇省靖江市中醫(yī)院外科，江蘇靖江 214500）

下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不采取預(yù)防措施，血栓形成后，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流受阻，使小靜脈毛細(xì)血管淤血、缺血、缺氧，滲透性增加，壓力升高［1］。如得不到及時(shí)治療，血栓可能累及整個(gè)肢體，導(dǎo)致傷殘，一旦栓子脫落發(fā)生肺栓塞后，即可危及患者生命。深靜脈血栓形成的三大因素為血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)［2］。胃癌術(shù)后患者因全麻、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間久，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群。2012-01—2012-12，筆者對(duì)21例胃癌手術(shù)患者在圍手術(shù)期進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)21例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部42例均為我院外科胃癌手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組21例，男17例，女4例;年齡43～77歲，平均（60±1.5）歲;住院時(shí)間14～20 d，平均（17±2）d;胃癌病理分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例;病理分型:結(jié)節(jié)型3例，潰瘍局限型4例，潰瘍浸潤(rùn)型13例，彌漫浸潤(rùn)型1例;其中行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)8例，近端胃癌根治術(shù)7例，全胃切除術(shù)4例，剖腹探查術(shù)2例。對(duì)照組21例，男17例，女4例;年齡44～76歲，平均（60±1.0）歲;住院時(shí)間16～22 d，平均（19±2）d;胃癌病理分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例;病理分型:結(jié)節(jié)型4例，潰瘍局限型5例，潰瘍浸潤(rùn)型11例，彌漫浸潤(rùn)型1例;其中行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)7例，近端胃癌根治術(shù)8例，全胃切除術(shù)4例，剖腹探查術(shù)2例。2組患者均采用全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)間3～4 h，手術(shù)順利，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 對(duì)照組圍手術(shù)期予常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前常規(guī)護(hù)理，術(shù)后一般護(hù)理、不適護(hù)理、飲食護(hù)理等。

1.2.2 干預(yù)組進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及宣教。術(shù)前評(píng)估能幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)程度，從而確定重點(diǎn)觀察對(duì)象。全面掌握患者病史及檢查資料，篩選高危人群，有針對(duì)性地做好高危人群的健康宣教，針對(duì)可干預(yù)因素進(jìn)行護(hù)理。有吸煙、飲酒史的患者，勸其戒煙、戒酒。有糖尿病、原發(fā)性高血壓等合并癥的患者，要積極控制原發(fā)病。肥胖患者要囑其多飲水，避免高膽固醇飲食。向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，說明術(shù)后早期床上活動(dòng)、功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)手術(shù)前后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的各種鍛煉方法。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

1.2.2.2.1 嚴(yán)密觀察病情患者手術(shù)結(jié)束安返病房后，密切注意觀察患者生命體征變化，做好各種引流管的護(hù)理。協(xié)助患者定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。雙下肢注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣，造成血液淤滯。同時(shí)觀察患者雙下肢末梢血液循環(huán)情況，一旦發(fā)現(xiàn)有腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成跡象，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.2.2.2 早期床上活動(dòng)由于患者是全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后6 h內(nèi)雙下肢不能自主活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士要指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)患者雙下肢，按摩其腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈淤滯;幫助患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，以促進(jìn)靜脈回流。麻醉藥物作用消除后，幫助患者每2 h自主活動(dòng)雙下肢，進(jìn)行股四頭肌和腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，遵循個(gè)性化原則，以不疲勞為度。

1.2.2.2.3 注意保護(hù)靜脈遵醫(yī)囑給患者補(bǔ)充足夠液體，糾正禁食期間脫水及水電解質(zhì)紊亂。靜脈輸液時(shí)，要提高穿刺成功率，盡量保護(hù)好靜脈不受損傷，避免同一靜脈相同部位反復(fù)穿刺。輸注刺激性藥物及高滲溶液時(shí)要選擇粗大靜脈穿刺，避免損傷血管內(nèi)膜。避免下肢靜脈輸液，盡量采用上肢靜脈留置針方式輸液，并減少留置時(shí)間。

1.2.2.2.4 空氣壓力循環(huán)治療儀術(shù)后次日，予空氣壓力循環(huán)治療儀（韓國(guó)元金公司，型號(hào)POWER_Q3000）按摩雙下肢，每次30 min，每日2次，7～10 d為1個(gè)療程。操作時(shí)需注意雙下肢套上套筒，松緊適宜;套管與主機(jī)連接要緊密，套管無打折、扭轉(zhuǎn)后方可連接電源;注意套筒要遠(yuǎn)離銳器，以免被扎破。若使用過程中患者感覺身體不適，或儀器出現(xiàn)問題，應(yīng)立即停止使用。有研究表明，間斷充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度，增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶活性，減少血小板聚集和黏附，從而改善血液循環(huán)，提高皮膚表面溫度，該方法能使術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率降低6%～22%［3］。術(shù)后可使用至患者下床活動(dòng)，無明顯副作用。

1.2.2.2.5 飲食護(hù)理在病情許可的情況下，指導(dǎo)下肢深靜脈血栓形成高危手術(shù)患者進(jìn)高纖維素、高蛋白、低膽固醇飲食，以降低血液黏稠度，增加血流速度。多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素C的食物，以維持血管內(nèi)皮完整性。囑其多飲水，保持大便通暢，避免因排便用力、腹壓增高而影響下肢靜脈血液回流。

1.2.2.2.6 藥物治療對(duì)下肢深靜脈血栓形成高危手術(shù)患者，術(shù)后次日予低分子量肝素鈉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053199）5 000 U，每日1次皮下注射。用藥期間需注意觀察有無出血等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組下肢深靜脈血栓形成情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［4］，以下肢深靜脈血栓形成為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組21例，有效20例，無效1例，有效率95.24%;對(duì)照組21例，有效14例，無效7例，有效率66.67%。干預(yù)組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指血液不正常的在血管內(nèi)凝聚、凝固，阻塞管腔，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起血栓遠(yuǎn)端以下的靜脈及肢體腫脹、疼痛、靜脈擴(kuò)張［5］。胃癌手術(shù)患者是下肢深靜脈血栓形成高危人群，其原因主要有:①全麻所用的藥物對(duì)凝血功能有一定影響。據(jù)報(bào)道，異丙酚對(duì)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著抑制作用，易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集［6］。麻醉所致的周圍靜脈擴(kuò)張、血流緩慢，也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。②手術(shù)創(chuàng)傷、體位、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是下肢深靜脈血栓形成的另一重要因素。手術(shù)能刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，改變機(jī)體內(nèi)分泌功能，釋放大量的組織因子、凝血酶原、腎上腺激素，使血液凝固性增強(qiáng)［7］。同時(shí)手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，也增加了靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。

有效地預(yù)防是減少下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。《內(nèi)經(jīng)》中提出“不治已病治未病”，由此可見預(yù)防的重要性［8］。所以，切實(shí)做好胃癌手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成高危人群的評(píng)估，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。對(duì)患者麻醉未恢復(fù)時(shí)，采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，麻醉作用消失后采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期進(jìn)行床上功能鍛煉，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。在積極預(yù)防的同時(shí)，認(rèn)真做好患者及家屬的健康宣教工作，使其了解本病發(fā)生的原因及后果，充分認(rèn)識(shí)到主動(dòng)配合的重要性。空氣壓力循環(huán)治療儀是一個(gè)氣體壓力梯度循環(huán)系統(tǒng)，主要通過對(duì)腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，達(dá)到促進(jìn)血液和淋巴流動(dòng)，改善微循環(huán)，預(yù)防凝血因子聚集和對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成［9］。通過臨床護(hù)理干預(yù)，輔以空氣壓力循環(huán)治療儀和聯(lián)合用藥，可有效減少胃癌手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

［1］余富杰，蔣小娟.外科圍手術(shù)期病人深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（5）: 447.

［2］林素琴，林劍芳，洪飛.婦科盆腔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（2）:136-137.

［3］吳新民.圍手術(shù)期深靜脈血栓的形成［J］.臨床外科雜志，2006，14（1）:22-23.

［4］董國(guó)祥.實(shí)用血管外科學(xué)及護(hù)理學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1995:200-206.

［5］張志華.間歇性充氣擠壓泵護(hù)理促進(jìn)下肢靜脈血液回流臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（3）:68 -69.

［6］張永鴻.下肢深靜脈血栓形成高危因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（2）:50-52.

［7］李威.預(yù)防圍產(chǎn)期下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4（10）:902.

［8］董秀麗.1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（24）:2301-2304，封3.

［9］肇冰.間歇式?jīng)_氣壓力抗栓泵在全麻術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28 （24）:2265-2266.

（本文編輯:曹志娟）