微創手術聯合補腎活血湯治療腰椎間盤突出癥療效觀察

何恩榮

（河北省寬城滿族自治縣中醫院骨外科，河北寬城 067600）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病。隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高及工作和生活習慣的改變，腰椎間盤突出癥發病率呈逐年增加趨勢。臨床主要表現為腰痛，伴一側或雙側下肢疼痛或麻木，活動障礙，嚴重影響患者學習、工作和生活。目前，雖然臨床治療腰椎間盤突出癥的方法很多，但療效欠佳。手術治療因創傷較大，盡管已發展至顯微外科手術，但手術并發癥仍較多［1］，且復發后再無有效的治療方法，患者不易接受。我們采用微創手術聯合術后補腎活血湯內服治療腰椎間盤突出癥81例，并與單純微創手術治療81例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準依據胡有谷《腰椎間盤突出癥》［2］確診。①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區域疼痛，常表現為下肢痛重于腰痛;②按神經分布區域表現出肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經障礙體征中的2種征象;③神經根張力試驗、直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗均為陽性;④影像學檢查包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現一致。

1.1.2 納入標準符合診斷標準;腰腿痛明顯，嚴重影響工作和生活，經2周以上保守治療效果欠佳;CT或MRI檢查證實椎間盤病變存在，突出物不超過椎管容積的30%。

1.1.3 排除標準CT或MRI檢查椎間盤突出超過椎管容積的50%及以上，突出物鈣化、游離等;腰椎滑脫、明顯椎管狹窄或明顯側隱窩狹窄，既往有該節段手術史者;存在出血傾向或嚴重全身性疾病者;患者不配合治療，或中途轉為其他治療者。

1.2 一般資料全部162例均為2012—2014年河北省寬城滿族自治縣中醫院骨外科門診（52例）及住院（110例）患者，隨機分為2組。治療組81例，男47例，女34例;年齡24～75歲，平均（48±0.8）歲;病程2周～31年，平均（4±0.7）年;病變部位:第3～4腰椎5例，第4～5腰椎29例，第5腰椎～第1骶椎38例，2個節段同時突出9例。對照組81例，男50例，女31例;年齡22～71歲，平均（47±0.6）歲;病程1周～29年，平均（4±1.7）年;病變部位:第3～4腰椎11例，第4～5腰椎34例，第5腰椎～第1骶椎31例，2個節段同時突出5例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組予微創手術（椎間盤髓核旋切、射頻熱凝靶點、臭氧盤內消融術）聯合術后補腎活血湯口服治療。

1.3.1.1 微創手術術前常規CT室紫外線空氣消毒30 min以上，患者俯臥于CT床上，腹部墊軟枕，使腰部平直，術中動態監測心率、血壓和末梢血氧飽和度，并建立靜脈通路。先行病變節段椎間盤CT掃描，確定病變椎間盤后，于CT下定位。一般采用患側“安全三角”入路，標記好穿刺點，并量好角度及進針深度，然后常規皮膚消毒，鋪無菌手術單，用15 cm旋切穿刺套管針進行穿刺。首先以1%鹽酸利多卡因局部麻醉，依次經皮膚、皮下組織、纖維環到達突出的椎間盤內。穿刺過程中注意如患者出現向下肢放射性疼痛，則調整穿刺方向，當針穿過纖維環，進入椎間盤內時會有“落空感”。穿刺成功后行CT掃描，確定穿刺針針尖位于椎間盤內，且距椎間盤邊緣約1～1.5 cm處。然后拔出套管針芯，插入電動旋切（型號407-251，美國史賽克醫療器械有限公司）鉆頭，行電動旋切，約15 s停一下，每次旋切約90 s左右。然后拔出電動旋切針，用無菌慶大霉素0.9%氯化鈉注射液紗布將電動旋切針上的髓核組織擦拭干凈，放入彎盤中。如此連續電動旋切4次左右，一般50歲以下患者可取出髓核組織約0.6 cm3。然后用20 mL注射器抽取60%臭氧（型號Ozomed smartline，德國卡特醫用臭氧治療儀）5～10 mL，經旋切套管針孔道注入椎間盤髓核組織內，此時行病變椎間盤CT，可見髓核內彌散的臭氧。最后將配套射頻熱凝器的射頻針（型號YZB/CEM 1810-2010，德國英諾曼德醫療科技有限公司）插入旋切套管針孔道內，并經CT掃描證實針尖位于椎間盤突出物附近，經50 Hz感覺神經刺激、2 Hz運動神經刺激測試無誤后，分別行40℃、60℃、70℃、80℃射頻熱凝各60 s，90℃射頻熱凝180 s，待射頻針冷卻至45℃后拔出射頻針。然后于旋切套管針孔道內置入硬膜外導管于椎間盤髓核組織內，并再次行CT掃描，證實硬膜外導管位于椎間盤髓核組織內，經皮下隧道穿出體外，縫合固定。術后每日于導管處向椎間盤髓核組織內注射60%臭氧5～10 mL，連用3 d。同時予靜脈滴注抗生素預防感染、脫水藥物減輕局部水腫3 d，3 d內絕對臥床休息，一般5 d出院，出院后臥床休息2 d，2個月內避免負重、久站及久坐。

1.3.1.2 術后中藥內服予補腎活血湯。藥物組成:桃仁、紅花、當歸、川芎、全蝎各12 g，蜈蚣2條，鹿茸15 g，杜仲30 g，川續斷30 g，制川烏頭10 g，附子15 g，甘草30 g，木瓜15 g，威靈仙15 g，馬錢子5 g。上藥加冷水1 500 mL，浸泡30 min，武火先煎10 min，再文火煎煮20 min，前后共煎煮3次，將所得藥液混勻得藥液600 mL，分早、中、晚3次服，每日1劑，連用5 d。

1.3.2 對照組單純予微創手術治療，方法同對照組。術后每日于導管處向椎間盤髓核組織內注射60%臭氧5～10 mL，連用3 d，并予靜脈滴注抗生素預防感染、脫水藥物減輕局部水腫，治療3 d。5 d出院。

1.4 觀察項目治療后觀察2組臨床療效，隨訪1年統計復發率。

1.5 療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》［3］擬定。痊愈:腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復原工作，療效指數≥90%;好轉:腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，30%≤療效指數＜90%;無效:腰腿痛癥狀、體征無改善或加重，療效指數＜30%。

1.6 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況2組患者均手術順利，均未發生感染及神經、大血管、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥，手術成功率100%。

2.2 2組臨床療效比較治療組81例，痊愈56例，好轉23例，無效2例，總有效率97.53%;對照組81例，痊愈37例，好轉35例，無效9例，總有效率88.89%。2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組臨床療效優于對照組。

2.3 2組復發率比較治療組痊愈56例，復發5例，復發率8.93%;對照組痊愈37例，復發27例，復發率72.97%。2組復發率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組低于對照組。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，腰椎間盤退行性變是其發病的重要基礎［4-5］。長期椎間盤退變，導致纖維環及其內的髓核向外突出，壓迫神經，導致神經根水腫、粘連，出現一系列臨床癥狀和體征。因此，治療腰椎間盤突出癥的主要措施是降低椎間盤內壓，設法解除突出物對相鄰組織的壓迫，解除神經根水腫。基于這一原理，我們采用經皮旋切技術，采用專業穿刺針管作為可以移除組織的管道，直達椎間盤內空間。當特殊設計的旋切鉆頭刺激時，旋切鉆頭高速旋轉，利用阿基米德壓力原理，造成引力，通過穿刺針套管移出椎間盤髓核內的突出組織，從而大大降低椎間盤內及周圍環繞神經的壓力，達到治療疼痛的目的。同時，旋切直接將椎間盤內的髓核組織旋切出一部分，減少了椎間盤內髓核的體積。俞志堅等［6］觀察臭氧對髓核超微結構的影響，顯示實驗髓核體積明顯縮小，同時電動旋切打通孔道有利于臭氧彌散。臭氧的強氧化作用可以氧化髓核內的蛋白多糖，使椎間盤容量減少［7］，并對椎間盤內旋切后的殘留髓核組織發揮強氧化作用，使髓核萎縮，術后連續3 d向椎間盤髓核內注射60%臭氧，可以進一步氧化殘留髓核組織，使臭氧作用更持久。而射頻熱凝可使部分髓核變性、凝固、收縮，從而縮小體積，解除壓迫［8］。此外，熱能可凝固分布于纖維環上的竇椎神經，改善椎間盤炎性環境，減少刺激傳入，射頻熱凝改善局部血液循環，溫熱效應使神經根椎管內炎癥反應消退，從而緩解臨床癥狀。

中醫學認為，腰椎間盤突出癥屬腰腿痛、痹證等范疇，病因為風寒濕邪、勞損跌仆致氣血凝滯，筋脈不利，病機特點是腎虛為本，外傷血瘀為標。治宜補腎強腰，活血化瘀，兼祛風寒濕邪。目前保守治療方法主要包括針灸、推拿、牽引、藥物等［9-11］。我們采用補腎活血湯，藥以鹿茸、杜仲、川續斷、制川烏頭、附子補腎強筋壯骨，祛風濕;全蝎、蜈蚣、木瓜、威靈仙通經活絡，祛風除濕;桃仁、紅花、當歸、川芎、馬錢子活血化瘀，行氣止痛;馬錢子活血通絡，除風祛濕，消腫止痛;甘草調和諸藥，并解附子、川烏頭之毒。全方共奏補腎、除風濕、活血化瘀止痛之功效。

本研究結果表明，微創手術聯合補腎活血湯內服治療腰椎間盤突出癥，總有效率高于對照組（P＜0.05），復發率低于對照組（P＜0.05），具有方法簡單、創傷小、恢復快、療效肯定及復發率低等優點，值得臨床推廣。

［1］騰皋軍.經皮腰椎間盤摘除術［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:89-129.

［2］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2004:195.

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:186.

［4］梁永瑛，崔瑾，向開維.針刺推拿治療腰椎間盤突出癥作用機理研究進展［J］.江蘇中醫藥，2002，23 （4）:42-44.

［5］李素明，周福貽.腰椎間盤突出癥研究近況［J］.江西中醫藥，2002，33（3）:54-56.

［6］俞志堅，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微結構的影響［J］.介入放射學雜志，2001，10（3）:161-163.

［7］王明明，周四學，李輝，等.經皮激光椎間盤汽化術加臭氧髓核氧化術聯合治療腰椎間盤突出癥［J］.中國醫學影像技術，2008，24（9）:1453-1455.

［8］胡東，武士勇，王維興，等.射頻消融術微創治療腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2010，31（2）:149 -150.

［9］唐靖.電針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察［J］.中國醫藥指南，2013，11（7）:624-625.

［10］王延玲.不同針刺治療方法對腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中國針灸，2013，33（7）:605-608.

［11］練偉東，吳世芳.針刺治療腰椎間盤突出癥隨機對照研究［J］.新中醫，2013，45（8）:162-164.

（本文編輯:曹志娟）