一例白血病患兒PICC全程堵管再通的護(hù)理

劉斌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

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·個(gè)案護(hù)理·

一例白血病患兒PICC全程堵管再通的護(hù)理

劉斌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的 探討白血病患兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管血栓性堵管再通的有效方法，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，減輕患兒痛苦，提高患兒生活質(zhì)量。方法 針對(duì)白血病患兒PICC導(dǎo)管血栓性堵管采用創(chuàng)新的個(gè)體化再通方案，即改良的機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法，結(jié)合患兒自身特點(diǎn)做好心理護(hù)理及導(dǎo)管再通過程中的安全控制。結(jié)果 3 h后導(dǎo)管再通，患兒無(wú)出血、感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，順利接受后續(xù)化療。結(jié)論 改良的機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓應(yīng)用于血栓性堵管，較單一的機(jī)械再通法或尿激酶等量置換法不僅縮短了導(dǎo)管再通的時(shí)間，而且有效降低了導(dǎo)管再通過程中可能發(fā)生的血栓脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管； 血栓性堵管； 機(jī)械再通； 尿激酶等量置換； 護(hù)理

Peripherally inserted central venous catheter； Thrombotic plugging；

急性白血病是兒童時(shí)期最常見的惡性疾病，我國(guó)每年約有15 000名15歲以下兒童發(fā)生白血病。PICC因其安全、方便、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，近年被廣泛應(yīng)用于白血病患兒。盡管PICC應(yīng)用取得了滿意效果，但由于長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置，其可能發(fā)生的并發(fā)癥也隨之增多，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管滑脫斷裂、導(dǎo)管堵塞、血栓形成[1]等，其中導(dǎo)管堵塞最為常見，發(fā)生率可高達(dá)21.3%[2]。根據(jù)導(dǎo)管堵塞的原因可分為機(jī)械性、非血栓性和血栓性三種類型，導(dǎo)管堵塞中57%為血栓栓塞，27%為非血栓因素，16%為機(jī)械性因素。2012年5月-2014年5月我院小兒血液腫瘤病區(qū)共置入巴德單腔中心靜脈導(dǎo)管206例，2013年12月發(fā)生全導(dǎo)管堵塞1例，采用改良機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓，經(jīng)3 h后成功再通，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，男，10歲，確診急性淋巴細(xì)胞白血病半月余，于2013年12月20日在彩超引導(dǎo)下置入4Fr巴德單腔中心靜脈導(dǎo)管，22日早上9∶00 發(fā)現(xiàn)患兒PICC導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞，體外導(dǎo)管管腔內(nèi)全程可見暗紅色血凝塊堵塞，直至密閉式輸液接頭處，詢問患兒近2 d病情，得知患兒3 d前出現(xiàn)咳嗽癥狀，堵管前夜患兒頻繁、劇烈咳嗽，經(jīng)霧化吸入后癥狀緩解，分析患兒導(dǎo)管堵塞原因，可能為患兒劇烈咳嗽時(shí)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致導(dǎo)管回血不斷增加，直至全程堵管，因此，確定此例導(dǎo)管堵塞應(yīng)為血栓栓塞堵管。遂采用改良的機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓，3 h后導(dǎo)管再通，患兒無(wú)出血、感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，順利接受后續(xù)化療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 PICC全程堵管后，患兒出現(xiàn)緊張焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，因害怕疼痛，拒絕責(zé)任護(hù)士為其再通導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)患兒此種情緒后，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)、開導(dǎo)患兒，向其講明導(dǎo)管再通操作過程中不會(huì)出現(xiàn)疼痛及其它不適，并在再通全程與患兒交流個(gè)人興趣愛好，轉(zhuǎn)移其注意力等，成功緩解患兒緊張焦慮情緒，使患兒在導(dǎo)管再通過程中盡量配合護(hù)士操作，避免置管側(cè)肢體活動(dòng)，以防止溶栓過程中出現(xiàn)血栓脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 溶栓時(shí)護(hù)理 無(wú)菌操作下，用生理鹽水20 mL溶解尿激酶10萬(wàn)IU，獲得5 000 U/mL尿激酶，使用10 mL注射器從中抽取2 mL，充分消毒輸液接頭后，右手持10 mL尿激酶注射器與輸液接頭相連，保持注射器活塞端垂直朝上回抽，左手隔貼膜擠捏PICC體外導(dǎo)管部分，可見導(dǎo)管內(nèi)有被碾碎血凝塊及氣泡被回抽至注射器內(nèi)，且抽出氣泡可自行上升至注射器活塞部位，停止擠捏導(dǎo)管，緩慢放松注射器活塞，即有與抽出氣泡等量體積的尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管腔內(nèi)，繼而繼續(xù)左手?jǐn)D捏體外導(dǎo)管，右手持注射器回抽，待停止擠捏導(dǎo)管后，緩慢放松活塞，如此反復(fù)，直至無(wú)血凝塊及氣泡逸出即斷開注射器與輸液接頭，保留時(shí)間為30 ～60 min不等，如此反復(fù)多次，12∶00 左右再次使用10 mL生理鹽水注射器回抽時(shí)，可見大量回血被抽出，回血中可見血凝塊，遂繼續(xù)回抽出約5 mL新鮮血液后，用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，更換輸液接頭，正壓封管，妥善固定導(dǎo)管。

2.3 溶栓后護(hù)理 導(dǎo)管再通后，抽血測(cè)定患兒凝血功能無(wú)異常，如期化療。指導(dǎo)患兒咳嗽時(shí)將置管側(cè)手臂適當(dāng)抬高，減少導(dǎo)管內(nèi)回血；增加沖封管次數(shù)，輸液結(jié)束后，q 8 h沖封管，直至患兒咳嗽癥狀消失；各班加強(qiáng)巡視，體外導(dǎo)管部分岀現(xiàn)可見回血時(shí)，立即給予沖封管。此后患兒導(dǎo)管未再出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，化療過程順利。

3 討論

3.1 白血病患兒PICC導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞后不可盲目拔管 白血病患兒年齡小，配合度低，血管條件差，加之患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等多方面的客觀因素，故在護(hù)理過程中一旦發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管堵塞應(yīng)及時(shí)查找原因，針對(duì)堵管原因采取個(gè)體化疏通方案，切不可盲目拔管。

3.2 及時(shí)了解患兒病情，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化帶管指導(dǎo) 本例患兒因劇烈、頻繁咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增高，導(dǎo)管回血不斷增加，直至全程堵管。因此，在對(duì)帶管患兒進(jìn)行日常維護(hù)及宣教時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引起胸腹腔壓力增高繼而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的高危因素，如咳嗽、惡心嘔吐、呃逆、便秘等，并及時(shí)與主管醫(yī)生溝通、處理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管內(nèi)可見回血，或液體滴速變慢等情況時(shí)，要及時(shí)給與沖、封管，必要時(shí)增加沖封管次數(shù)，盡量避免血栓性導(dǎo)管堵塞的出現(xiàn)。

3.3 血栓性導(dǎo)管堵塞再通過程中應(yīng)注意患兒患肢制動(dòng) 因患兒年齡小、配合度差，加之溶栓過程中有血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在溶栓過程中要與患兒加強(qiáng)溝通，取得患兒最大限度地配合，制動(dòng)患肢，確保溶栓過程的順利進(jìn)行。

3.4 改良機(jī)械再通法的優(yōu)勢(shì) 改良機(jī)械再通法無(wú)需去除貼膜，亦無(wú)需將導(dǎo)管拉出，降低了溶栓過程中因?qū)Ч鼙┞稌r(shí)間過長(zhǎng)可能發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，因患兒本身置入體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度有限，配和度低，減少了因?qū)?dǎo)管拉出過長(zhǎng)或牽拉過程中出現(xiàn)脫管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 改良機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓的原理 用機(jī)械手法在回抽注射器的同時(shí)，從導(dǎo)管接頭端開始用手?jǐn)D捏導(dǎo)管，邊回抽邊擠捏，碾碎的血凝塊可被回抽至注射器內(nèi)，使導(dǎo)管腔內(nèi)有空隙存在，緩慢放松注射器，即有與回抽出血凝塊等量的尿激酶溶液被置換進(jìn)管腔，如此反復(fù)，血凝塊不斷被抽出，尿激酶緩慢進(jìn)入導(dǎo)管腔，與血栓接觸，在回抽間歇期發(fā)揮其溶栓作用，最終達(dá)到導(dǎo)管再通。

導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵管機(jī)械再通與尿激酶等量置換法均有局限性，單純使用，均不能達(dá)到導(dǎo)管再通。因此例堵塞為導(dǎo)管全程堵塞，再通的幾率相對(duì)于單純體外導(dǎo)管堵塞或體內(nèi)導(dǎo)管堵塞要小，故采用改良的機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓，僅用3 h即實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)管的快速再通，且將由于溶栓過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥降到最低，保證了導(dǎo)管及患兒的安全。

PICC管具有廣泛的應(yīng)用前景，但其堵管的發(fā)生率仍較高，對(duì)于堵管再通方法上，臨床亦無(wú)明確的指南及操作規(guī)范，改良的機(jī)械再通法結(jié)合尿激酶等量置換法溶栓應(yīng)用于血栓性堵管，較單一的機(jī)械再通法或尿激酶等量置換法不僅縮短了導(dǎo)管再通的時(shí)間，而且有效降低了導(dǎo)管再通過程中可能發(fā)生的血栓脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

[1] 丁曉娟，姚亞宏.肺癌患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管化療的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(11)：2009.

[2] 鄭春暉.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志，2004,39(9)：700-701.

劉斌(1982-)，女，河南，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事兒科臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.72,R725.5

B

1002-6975(2015)14-1291-02

2015-01-27)

Mechanical recanalization； Urokinase equivalent replacement； Nursing