壓力導絲應用于冠心病介入診療中的護理配合

胡玉芳 王琳 李春堅 王連生 王暉 楊志健 王玉如

(南京醫科大學第一附屬醫院心臟科，江蘇 南京 210029)

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壓力導絲應用于冠心病介入診療中的護理配合

胡玉芳 王琳 李春堅 王連生 王暉 楊志健 王玉如

(南京醫科大學第一附屬醫院心臟科，江蘇 南京 210029)

目的 探討壓力導絲應用于冠心病介入診療中的護理配合。方法 對冠狀動脈造影為臨界病變需行心肌血流儲備分數(FFR)的12例患者，采取細致地心理護理；強化用藥護理；及時發現藥物不良反應，并做好對癥處理；從而保證檢查和手術的安全。結果 12例患者均順利完成手術，其中FFR>0.80有15支血管，FFR 0.75～0.80 有2支血管，結合臨床高危因素，共放入3枚支架。在FFR檢查過程中，三磷酸腺苷(ATP)輸注速度為10 mg/(kg·h)，2例患者出現胸悶，1例患者出現低血壓，1例患者出現一過性房室傳導阻滯，均為ATP的不良反應。本組無死亡病例。結論 FFR評估關鍵在于使用藥物使冠狀動脈微血管處于最大充盈狀態，從而獲得精確地測量值，護理人員不僅要掌握藥物的配制方法、輸液泵的使用、藥物不良反應的觀察及對癥處理，同時需要有豐富的心臟介入知識、敏銳的觀察力及專業的救治力，以確保檢查和手術安全、順利地完成。

壓力導絲； 心肌血流儲備分數； 冠心病； 介入診療； 護理

Pressure wire； Fractional flow reserve； Coronary artery disease; Intervention; Nursing

心肌血流儲備分數(Fractional flow reserve,FFR)是指狹窄冠狀動脈支配區域心肌最大血流量與理論上同一支冠狀動脈無狹窄時心肌所能獲得的最大血流量的比值。而在實際測量過程中，需要一根壓力導絲來測量狹窄病變遠端的冠狀動脈壓力(Pd)，通過指引導管來測量近端的主動脈壓(Pa)，在最大血管充盈狀態下獲得兩者的比值[1]。當冠狀動脈造影發現臨界病變(50%～70%)時，通過FFR檢測可幫助術者制訂治療方案、優化支架植入；同時也可用于評估冠狀動脈腔內形成術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)的即刻效果和遠期預后。目前，FFR逐漸成為冠狀動脈狹窄功能性評價的重要指標[2-3]，被越來越多地應用于冠心病介入診療中。現將2014年6月-2014年10月我院進行的12例FFR檢測的術中護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例患者，其中男8例，女4例，平均年齡(61.7±9.1)歲，6例合并高血壓病，2例合并糖尿病，2例合并心房顫動，2例有PCI手術史。常規冠狀動脈造影顯示前降支(Left anterior descending，LAD)臨界病變7支，回旋支(Left circumflex,LCX)臨界病變5支，右冠狀動脈(Fight coronary artery,RCA)臨界病變3支，第一對角支(First diagonal branch，D1) 2支。

1.2 手術方法 橈動脈穿刺成功后，行選擇性冠狀動脈造影術(CAG)，對發現的冠狀動脈臨界病變行FFR檢查。予肝素60 U/kg，將壓力導絲連接至FFR監測儀；先后對指引導管壓力監測系統及FFR檢測系統進行調零及校正；繼而將壓力導絲推送至冠狀動脈靶病變的遠端3～5 cm處；最后，經靜脈持續滴注ATP 10 mg/(kg·h)，使冠狀動脈微循環擴張至最大充盈狀態，記錄病變遠端基線壓力值和最低FFR值。當FFR<0.75時，給予PCI；FFR 0.75 ～0.80，為“灰色地帶”，需根據患者有無高危因素決定予PCI或強化藥物治療；FFR>0.8時予藥物治療。

1.3 結果 12例患者中臨界病變血管為17支。其中FFR>0.8有15支血管，FFR 0.75～0.8有2支血管，結合臨床高危因素，共放入3枚支架。2例患者出現胸悶，1例患者出現低血壓，1例患者出現竇性心動過緩，1例橈動脈痙攣。本組無死亡病例。

2 護理

2.1 心理護理 盡管FFR操作簡單、安全性高，但由于患者缺乏相關知識，均有不同程度的緊張、焦慮和恐懼等負性情緒，而負性情緒可引起機體交感神經功能亢進，導致橈動脈痙攣，致使指引導管和壓力導絲不能到達靶血管而增加患者痛苦，影響手術進程。因此，術前我們使用通俗易懂的語言向患者介紹手術的過程、術中的配合及不適的應對技巧，建立相互信任的關系；術中經常巡視患者，告知手術的進程，耐心傾聽其主訴，也可通過眼神、動作等體態語言鼓勵患者，增加其安全感和信任感，使其以最佳的心理狀態來配合手術。

2.2 用藥護理

2.2.1 用藥途徑 FFR給藥途徑有冠狀動脈內推注和靜脈滴注，前者起效迅速、不良反應少；后者因其能誘發穩態的充血反應，從而便于對病變進行回撤檢查[2]，是目前公認的誘發缺血反應的標準方法。本組患者均采用靜脈滴注。靜脈選擇以粗而直的肘正中靜脈、貴要靜脈為佳。采用22G靜脈留置針留置，輸液器棄針直接連接在尾端，同時保持掌心向上且手臂外展30°，以保證ATP能及時、準確的輸入。本組有1例因留置針斜面緊貼血管壁，輸液泵持續報警而影響手術進程，經采取上述方法后故障解除。故手術中保持輸液通暢至關重要，而手臂的正確擺放是先決條件之一。否則在沒有達到最大充盈狀態的情況下，FFR值偏高，從而影響對患者治療方案的制訂，甚至造成不良后果。

2.2.2 藥物選擇 FFR評估關鍵在于使用藥物使冠狀動脈微血管處于最大擴張狀態，以獲得精確的測量值。腺苷、ATP和罌粟堿是FFR評估過程中常用的誘發最大充血反應藥物[1]，其中腺苷的使用以國外居多，ATP因其充血反應效果與腺苷相同，安全性較腺苷高，且價格低廉，為國內所常用。但其易誘發支氣管平滑肌痙攣、抑制竇房結的自律性、減慢房室結傳導，所以支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、病態竇房結綜合征和房室傳導阻滯的患者禁用。本組患者均選用ATP為擴張劑，檢查前，護理人員應詳細詢問患者病史，排除了上述禁忌癥，未發生不良事件。

2.2.3 藥物配制及輸注 準確的藥物劑量是FFR評估的關鍵。本組藥物配制和輸注方法均以ATP 100 mg 加生理鹽水90 mL(1 mg/mL)，以10 mL/(kg·h)的速度靜脈滴注。輸注時，護理人員應熟練掌握輸液泵的操作流程，準確設置輸注總量、流速；并在輸注過程中注意滴數情況，避免實際輸注速度與設置速度不符，確保及時、有效的藥物輸注。此外，應做好隨時停藥的準備，保證檢查順利進行。

2.2.4 藥物不良反應的觀察及護理 ATP的藥理作用主要是抑制竇房結的自律性、減慢房室結傳導，導致竇性心動過緩、房室傳導阻滯及低血壓，但停藥后很快即可消失。此外，ATP可誘發支氣管痙攣,致使患者出現明顯胸悶癥狀。術中，護理人員應密切觀察心電監護、FFR檢測儀平均壓力變化的情況，及時識別最大充盈反應(當平均壓力值先升高再下降大于基線的10%時，或患者有明顯胸悶，心電監護示顯著心動過緩等情況)與藥物不良反應的區別，并作好立即停止藥物輸注的準備，同時準備好阿托品、多巴胺、氨茶堿及硝酸甘油等急救藥品。對胸痛、胸悶嚴重且持續時間>1 min的患者，可靜脈滴注硝酸甘油；竇性心動過緩及房室傳導阻滯經咳嗽等物理刺激仍不能緩解者，可給予阿托品1 mg靜脈推注，對于低血壓者，可根據病情予多巴胺2～3 μg/(kg·min)靜脈泵入。本組有2例患者出現胸悶，1例患者出現低血壓，1例患者出現竇性心動過緩，經及時停藥后，癥狀緩解。

2.3 并發癥的觀察及護理 FFR檢測操作相對簡單、安全性高。檢測過程中并發癥的發生多與導管操作有關。

2.3.1 橈動脈痙攣 橈動脈痙攣與導絲、導管的刺激有關。另外，患者精神過度緊張、焦慮以及疼痛的刺激也可引起血管痙攣，導致導絲、導管無法移動過速甚至心室顫動。此時，護理人員應指導患者采取深呼吸等方式來緩解緊張情緒，同時給予心理支持，必要時予地西泮5～10 mg靜脈推注以達到鎮靜、鎮痛的作用。本組1例患者CAG結束撤除導管時出現橈動脈痙攣，導管不易撤出，經采用維拉帕米3 mg 經橈動脈鞘內推注后，痙攣緩解。維拉帕米使用時，應注意藥物禁忌癥——心動過緩及室內傳導阻滯患者禁用。

2.3.2 心律失常 在操作指引導管、導絲的過程中，可能出現頻發室性早搏、室性心動。護理人員應密切觀察心電監護的變化，對由導管、導絲等機械因素引起的心律失常，可提醒術者回撤器械以解除癥狀。而竇性停搏可采取胸外心臟按壓和(或)緊急臨時起搏植入術等措施。本組患者由于術前均預先貼置了除顫電極片且觀察細致、及時處理，未導致不良事件的發生。

2.3.3 迷走反應 迷走反應與患者精神過度緊張[4]、劇烈疼痛的刺激以及導管的過度牽拉有關。部分患者在手術過程中可能出現心動過緩、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等情況。一旦發現此種情況，應立即提醒手術者停止手術，囑患者用力咳嗽，癥狀不能緩解者，立即給予阿托品1 mg靜脈推注，如果血壓仍然偏低，應予多巴胺靜脈滴注。因此，術中出現迷走反應的患者，在拔出鞘管時，一定要予以心電監護，同時備好搶救用藥。

3 小結

FFR檢測準確性高，不受心率、血壓、溫度等變化影響，而ATP價格低廉，經靜脈途徑給藥，可使冠狀動脈微血管達到最大充盈狀態，為FFR檢測提供理想條件，而檢測結果對評估臨界病變的功能與意義，制訂適當治療方案起決定性作用。護理人員應熟練掌握FFR的操作流程，準確配制藥物，根據患者的體質量精確計算藥物的劑量；選擇粗大的肘正中靜脈及貴要靜脈；保證藥物及時有效地輸注；密切進行心電及壓力監護，及時識別藥物的不良反應，并給予正確的處理。總之，護理人員需要有豐富的心臟介入知識、敏銳的觀察力、專業的救治力，以確保FFR檢查和介入手術安全、順利地完成。

[1] 吳彩云,王勝煌.不同血管擴張劑在心肌血流儲備分數評估中的應用[J].中華老年心血管雜志，2014,16(1):95-97.

[2] Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary- artery stenosis[J].N Engl J Med，1996，334(26):1703- 1708.

[3] Nico HJ,Pijls NH,Jan-Willem EM,et al.Functional measurement of coronary stenosis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(27):1045-1057.

[4] 羅良初,黃金,董成枝.冠狀動脈介入術后并發癥的原因分析與護理[J].護士進修雜志,2013,28(6)：551-553.

胡玉芳(1971-)，女，江蘇南京，本科，副主任護師，從事心臟科護理工作

王琳，E-mail:wl1356@163.com

R473.54,R541.4

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1002-6975(2015)14-1306-03

2015-04-21)