社區慢性阻塞性肺疾病管理研究

張湘燕 余紅 劉維佳 張程 姚紅梅 劉琳 饒珊珊 葉賢偉

（貴州省人民醫院，貴州省呼吸疾病研究所，貴州省肺科醫院，貴州貴陽550002）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡稱慢阻肺）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，主要累及肺，也可引起全身，屬于全球患病率和病死率較高的疾?。?］。2000年世界衛生組織估計，全球死于慢阻肺的約300萬人。預計到2020年，該病將成為全球第3位致死原因和第5位經濟負擔的疾?。?－3］。在我國，慢阻肺所導致的疾病負擔非常嚴重。據調查［4］顯示，我國慢阻肺患者高達4 300萬人，40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%。呼吸系統疾?。ㄖ饕锹璺危┪挥诔鞘腥丝谒劳鲈虻牡?位，農村人口死亡原因的第3位［5］。由于慢阻肺對我國人民健康的危害性，已被列為國家15年疾病防治規劃（至2020年）的五大重點疾病之一。早發現、早診斷、早治療，是慢阻肺診治的核心，而對慢阻肺進行早期干預是減輕疾病負擔的關鍵［6］。有鑒于此，作為醫療衛生服務基礎的社區醫療衛生機構，通過積極主動開展針對慢阻肺的干預和管理工作，將成為適宜我國國情的有效方式和策略［7］。為探索適合社區的慢阻肺管理模式，結合在貴州地區城鄉示范社區開展慢阻肺管理的實踐，我們對其進行分析研究，以期對慢阻肺防治提供參考。

1 社區慢性阻塞性肺疾病管理的含義及其必要性

近年來，我國社區衛生服務體系基本建立，社區衛生人才隊伍建設不斷加強，社區衛生服務功能逐步完善，為城鄉居民提供了方便、價廉、可及的基本醫療和公共衛生服務。同時，也應該看到，當前我國社區衛生事業的發展水平與廣大居民健康需求及經濟社會協調發展要求仍然不相適應。特別是疾病管理作為社區衛生服務的主要內容，還未得到足夠的加強與重視。有相當部分的社區醫療衛生機構，在對以慢阻肺等為代表的慢性病管理方面，亟待提高規范化水平［8］。

1.1 社區慢阻肺管理的含義 顧名思義，社區慢阻肺管理就是依托城鄉社區醫療衛生機構，根據慢阻肺罹患情況，將社區群眾進行分級識別，采取積極的醫療干預和溝通輔助系統，通過改善醫患關系，建立有針對性的醫療保健計劃，對慢阻肺相關服務（含診療）提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預防病情加重，并在臨床和經濟結果評價的基礎上力爭達到不斷改善社區群眾健康的目的［9］。

一般來說，社區慢阻肺管理既有積極的健康干預（健康管理），也有病患的被動治療（治療管理），兩種管理方式從生理、心理、社會等角度，采取不同措施加以控制和有效降低個人的可控危險因素，從而降低或者延遲慢阻肺的發生或發展，最大限度維護群眾健康［10］。國內外學界對慢性病的相關干預和管理已有研究和實例，美國通過有效干預和管理，慢性病發病率下降50%，達到了良好的慢性病防治效果。

1.2 必要性 嚴重的危害性和巨大的醫療負擔是慢阻肺診療面臨的嚴峻現實。隨著慢阻肺患者住院次數的增加，其診療費用越來越大。而且越到疾病末期，患者的開支越大［11］。根據國內相關機構2010年對慢阻肺成本開展的研究，慢阻肺患者的疾病成本為年人均4 535元，其中門診和藥店購藥費用占到了80.6%，年均住院成本僅占19.4%。雖然每年僅有7.88%的慢阻肺患者因為急性加重（AECOPD）住院，但患者單次住院平均費用卻高達7 860.3元，僅從北京協和醫院對北京地區慢阻肺所開展的前瞻性研究結果顯示，AECOPD患者人均總費用明顯高于肺癌患者。目前尚無有效的阻止慢阻肺病程進展或是根治的方法，因此提前干預管理顯得尤為重要。對于慢阻肺干預越早，其治療和康復效果越好。對此，鐘南山［7］教授所領導的團隊進行了一系列探索，經調查顯示，35.5%的慢阻肺患者沒有呼吸道癥狀，個別地方無癥狀慢阻肺患者高達41.89%。醫生所診斷的慢阻肺患病率明顯低于實際患病率。通過鐘南山教授的團隊在兩個條件近似的社區進行對照研究，干預4年的結果顯示：經過社區管理可以減少中等程度及以上的AECOPD的次數和時間，改善患者的生活質量和肺功能，減低死亡率。同時，世界衛生組織在全球慢性病報告中指出，如果實施慢性病干預，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發病，至少挽回3 600萬人的生命。一系列的實踐和研究說明，如果社區疾病管理能夠達到一定水平，慢阻肺能在發病早期得到及時診治，完全可以把其對病人生活質量的影響降到最低限度。加強社區慢阻肺管理，已經到了刻不容緩的地步［7，12］。

2 示范社區開展慢性阻塞性肺疾病管理的做法和成效

貴州省處于我國西南地區、云貴高原東部，經濟相對落后，醫療基礎較薄弱，城鎮醫療衛生資源配置不夠合理，社區醫院發展相對滯后。醫務人員和公眾對呼吸系統慢病的認識不足，社區醫療機構在預防、治療和管理上還存在很多不足，缺乏早期診斷設備與技術，缺乏相應規范化診治知識，缺乏系統科學的管理手段，尚未建立起慢性病綜合防治體系、分級防治網絡和可推廣普及的系列適宜技術。

由中華醫學會主持的“慢性非傳染性疾病（NCD）綜合防治研究與應用”的課題實施給貴州省呼吸系統慢病防治帶來了良好機遇。自2013年初以來，由貴州省人民醫院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預防與診治醫學中心積極開展以慢阻肺和哮喘為代表的慢性病預防、診療、管理等全方位綜合防治研究，在各級政府的大力支持下，設立了貴州省貴陽市烏當區新天社區服務中心和貴州省普定縣馬官鎮衛生院兩個以醫學中心為依托的慢性氣道疾病防治示范社區，以期通過示范社區的探索，建立集體檢、診斷、預防、管理、健康促進為一體的慢性病綜合防治體系。經過近三年的探索和實踐，取得了初步成效。

2.1 建立慢性氣道疾病規范化分級防治網絡和體系 貴州省人民醫院是省政府舉辦、省衛計委主管的集醫療、教學、科研、干部保健、預防、康復、急救為一體的三級甲等大型綜合性醫院。貴州省呼吸疾病研究所于2004年組建成立，2011年聯合貴陽醫學院與鐘南山院士成立貴州院士工作站，2012年底成立貴州省肺科醫院。系國家重點臨床專科、貴州省首批臨床重點學科、省呼吸疾病專業人才基地、省呼吸疾病防治研究創新人才團隊、省呼吸內科醫療質量控制中心、院Ⅰ類重點學科、國家臨床藥物試驗基地，貴陽醫學院、遵義醫學院碩士培養點。以貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所為主的慢性氣道疾病預防與診治醫學中心和技術轉化平臺，開展慢阻肺和哮喘的規范化診療與防治研究工作，建立規范的技術體系，發展適宜技術，承擔重癥治療任務，培訓慢阻肺分級防治人才隊伍。

結合病源分布、基礎設施等實際情況，確定貴州省貴陽市烏當區新天社區服務中心、貴州省普定縣馬官鎮衛生院為貴州省慢性氣道疾病防治社區，進行示范基地建設。兩個示范基地均覆蓋3萬以上社區人口。烏當區新天社區服務中心是由政府舉辦的社區衛生服務機構，2012年創建成為“全國示范服務范圍社區衛生服務中心”，服務范圍包含五個社區服務中心，服務戶籍人口79 144人，流動人口5萬余人。該中心業務用房3 160m2，編制床位80張，在職職工102人，其中衛生專業技術人員90人。貴州省普定縣馬官鎮是貴州省安順市普定縣管轄鄉鎮，全鎮總面積115.07km2，轄32個行政村、2個居委會，現有總戶數1萬多戶，總人口5萬余人，其中城鎮人口1.55萬。貴州省人民醫院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當區新天社區服務中心和普定縣馬官鎮衛生院建立了密切的技術指導關系，以社區醫院的力量為工作主體，培訓社區醫務人員，指導建立社區慢性氣道疾病預防、穩定期管理及輕癥治療體系：（1）在示范社區內逐步完善慢性氣道疾病居民健康檔案；（2）為每個社區配備了簡易肺功能儀；（3）在社區內定期培訓社區醫務人員；（4）制定了烏當區新天社區服務中心、普定縣馬官鎮衛生院與貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所之間雙向轉診的技術規范與流程。

社區醫院向醫療中心轉診流程為：輕癥慢阻肺患者（輕度急性加重）經上述社區規范化治療后（一般3～5d），病情無顯著改善或惡化者（符合下列情況之一者），進入雙向轉診流程。呼吸困難、咳痰等癥狀無緩解或明顯進展；社區治療（包括抗感染治療）超過72h，仍持續發熱；影像學提示肺內出現新的炎癥陰影，或原有病變進展征象；鼻面罩高流量（5L／min以上）吸氧，動脈血氧飽和度難以維持在90%以上；E.動脈血氣分析提示呼吸衰竭和（或）顯著的電解質與酸堿失衡；F.出現原因不明的間斷性精神神經癥狀。轉診方案：（1）基層醫院提出轉診要求，患者主管醫師向基層醫院相關領導報告患者基本情況，提出轉診要求，后者負責聯絡轉診的相關人員（轉診員、醫療中心派駐醫師）或遠程會診系統（網絡支持）提出轉診和（或）遠程會診請求。（2）醫療中心遠程會診或初步鑒定患者病情：醫療中心通過遠程會診系統或電話詢問等方式，初步判斷患者病情，并同時上報醫療中心主任，給予轉診指示或就地治療的建議。（3）安排轉診事宜：基層醫院安排護送人員，與患者（或親屬）簽署轉診協議（醫患雙方各執一份，簽字生效）；醫療中心安排好病床及醫師接診。

醫療中心向社區醫院轉診流程為：重癥慢阻肺患者在中心醫院治療后，病情穩定并同時符合以下情況可轉回社區醫院繼續治療，體溫正常超過48h；已轉為口服抗生素序貫治療；不需要呼吸支持治療；低流量氧療或呼吸空氣情況下，氧飽和度保持在90%以上超過48h；影像學肺內炎癥陰影明顯吸收好轉；無多器官受損征象。轉診：醫療中心與患者或家屬簽署轉診協議（同前）；基層醫院派醫務人員和車輛接回患者。

貴州省人民院、貴州省呼吸疾病研究所與烏當區新天社區服務中心、普定縣馬官鎮衛生院分工合作，建立協同工作機制，合理分配醫療資源，形成科學合理、高效節約的慢性氣道疾病分級防治體系。

2.2 積極開展社區人群健康教育 （1）定期在示范社區內舉辦健康教育講座，面向社區居民開展系列大型主題科普活動，宣講慢阻肺防治知識，提高居民對慢阻肺的知曉率及相關防治知識的認知水平。（2）編纂統一的慢阻肺防治知識宣教材料，進一步提高社區居民健康意識，改變其不良生活方式。（3）建立慢阻肺防治信息網站，定期更新相關防治信息。（4）評估居民接受健康教育前后慢阻肺防治知識認知水平的差異。（5）在示范區內開展慢阻肺危險因素的預防，為吸煙者提供戒煙宣教資料和簡短戒煙干預，對有生物燃料燃燒日常接觸史者進行宣教、指導改建爐灶、改善廚房通風設施等等。

2.3 扎實做好高危人群的篩查、干預及監測 在烏當區新天社區服務中心和普定縣馬官鎮衛生院內進行流行病學調查，篩查出高危人群，建立高危人群信息管理平臺，篩查出的慢阻肺患者納入相應的管理體系，建立慢阻肺患者數據庫和隨訪數據庫，進行高危人群的篩查、干預與動態監測。其中，在烏當新天社區衛生服務中心開展情況為：2013年人群普查例數221例，建立高危人群健康檔案例數88例，開展隨訪例數22例；2014年人群普查例數701例，建立高危人群健康檔案例數179例，開展隨訪例數53例，同比分別增長317%、203%和240%。在普定縣馬官鎮醫院開展情況為：2013年人群普查例數294例，建立高危人群健康檔案例數64例，開展隨訪例數22例；2014年人群普查例數433例，建立高危人群健康檔案例數98例，開展隨訪例數35例，同比分別增長147%、153%和159%。

2.4 建立社區煙草控制與煙草依賴治療體系 通過培訓控煙技能、推廣戒煙指南、建立戒煙門診、社區控煙宣教、規范戒煙治療等手段，有效降低社區吸煙率，并評價控煙與戒煙對慢阻肺發生與發病的影響，其中，在烏當新天社區開展戒煙宣教4次，發放戒煙問卷調查343例，隨訪129例，隨訪1個月戒煙例數（率）為29例（22.5%），隨訪3個月戒煙例數（率）25例（19.4%），3個月復吸例數（率）為4例（13.7%）；在普定縣馬官鎮醫院開展戒煙宣教4次，發放戒煙問卷調查209例，隨訪97例，隨訪1個月戒煙例數（率）為12例（12.4%），隨訪3個月戒煙例數（率）10例（10.3%），2個月復吸例數（率）為4例（16.7%），社區煙草控制與煙草依賴治療體系的作用得到切實發揮。

3 示范社區慢性阻塞性肺疾病管理的體會和存在的主要問題

雖然在貴州地區示范社區開展慢阻肺管理取得了一定的成績，但整個慢阻肺管理依然是一項任重道遠的重大課題。在示范社區的探索和實踐中，筆者有以下幾個方面的體會：一是各級政府相關部門的支持，是社區開展慢阻肺管理的重要保障。承擔單位高度重視，專人負責，同時積極爭取到當地主管部門的支持，給予經費等方面的保障，解決了許多實際問題；二是強調技能為主、突出實用性的培訓最受歡迎。為了講好生動的健康教育講座，可以采用角色扮演和小組討論的形式進行現場演練，以完善演講技巧、幻燈片制作，增強講座內容的貼近性等。在臨床診療能力培訓中，以案例分析為主，在注重診療技能培訓的同時，更加注重醫患溝通和患者的全面照顧。三是?？漆t生和全科醫生聯合查房是一種很好的培訓方法。專科醫生通曉專業知識和學科新進展；全科醫生知識面廣，管理多種疾病。兩者聯合起來，既能教全科醫生怎么樣看病，又能完善全科理念。四是慢阻肺管理的過程十分漫長，在社區開展慢阻肺管理的過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合，鼓勵患者參與，才可以提高有效控制率。同時，筆者也發現了一些亟待解決的突出問題，報告如下。

3.1 病患對象重視程度不夠 長期以來，由于我國居民就醫觀念陳舊，對自身健康關注度不夠，同時，醫院醫療服務模式過時，經濟實力受限。目前我國慢性呼吸疾病患者就醫的規律或模式仍舊屬于癥狀驅動式，一旦病情穩定便出院或停止系統治療。許多處于穩定期或緩解期的患者缺少或根本沒有長期系統的干預措施，其結果只能是疾病一次又一次的不斷發作或加重，使病情日趨惡化，機體重要臟器功能不斷下降乃至最后發展為臟器功能衰竭［13－14］。

3.2 基層醫務人員積極性不高 廣大基層醫務人員承擔著大量繁重的疾病防治任務，然而，由于種種原因，他們不能及時更新知識，參加繼續教育的機會少之又少［15］。相當多社區衛生服務中心的醫師關于慢阻肺的知識還停滯于教材，導致基層醫務人員對慢阻肺管理的積極性不高。國家設立的行業專項基金“中國成人肺功能現狀暨慢性阻塞性肺疾病規范化防治體系建設”，通過社區規范化管理工作的推廣，旨在促進社區醫師對慢阻肺認知程度提高。只有使社區衛生中心（鄉鎮衛生院）的疾病管理人員（醫師）真正掌握疾病的相關知識，才是啟動慢阻肺的早期診斷和管理規范化的基礎。在歐美等國家，由于衛生資源分布已趨平均，因此，大多數慢阻肺的診斷均是在社區進行。但同樣面臨著需要關于慢阻肺防治知識的教育。而且，基于網絡的計算機化管理也在慢阻肺的管理中發揮著重要作用。

3.3 肺功能檢測等相關診療技術不能適應患者需求 在慢阻肺診斷中必須的肺功能檢查儀，在基層普及率不高，除了示范社區之外，目前相當部分的社區衛生中心并未配備，顯然不能適應患者需求。一方面社區醫療衛生機構相當部分的醫生多忙于慢性呼吸道疾病的治療，慢阻肺急性加重期只給予抗感染和平喘治療，沒有及時地給予相應的檢查及確診，更沒有長效支氣管擴張劑的治療。有的醫院只有在出現癥狀之后才開始治療，許多處于穩定期或緩解期的患者缺少或根本沒有長期持續的、有計劃的、系統的干預措施，更談不上長期有效的教育、管理和隨訪［15，16］。盡管醫療資源耗費很大，但是投資效益比低下。另一方面社區衛生機構做不了"大"診斷，一些社區醫院連溴化異丙托品等藥物都沒有，資源配備不足，慢阻肺基本防治藥物配備不足，"小"的預防和治療也不能做，這往往導致患者不信任社區醫院，最終使得大醫院人滿為患，不堪重負。

3.4 相關配套政策體系不健全 慢阻肺防治是一項社會性非常強的工作，它需要政府出臺一系列政策予以支持。例如煙草流行等危險因素的綜合控制，目前政策還相當不完善；控制污染物的排放及城市建設設計等方面，雖然國家已出臺一些政策，但距離實際要求還有一段很長的路要走，省級層面配套政策也還很欠缺。同時，慢阻肺防治機構網絡尚不健全，大多數市、縣級疾病預防控制機構沒有相應的慢阻肺防治組織或專職人員，尤其是經濟欠發達地區慢阻肺防治起步較晚，制約了慢阻肺相關工作的開展。此外，慢阻肺的控制是一個涉及全社會，多個部門的問題，通過健康促進及多部門和各學科間的密切協作控制慢阻肺及其相關危險因素是慢阻肺綜合防治策略的重要組成部分。但是目前慢阻肺的防治依然還停留在衛生部門，多部門協作的工作模式還未形成。

4 做好社區慢性阻塞性肺疾病管理的幾點建議

按照《中國慢性病防治工作規劃》（2012－2015年）要求，到2015年底40歲以上慢性阻塞性肺病患病率要控制在8%以內。要實現這一目標，需要進一步加強社區慢阻肺管理，重點建議做好以下幾個方面的工作。

4.1 著力加強健康教育和摸底排查 提高對公眾的健康教育，大力開展科學普及工作，使廣大群眾能夠像了解高血壓、糖尿病一樣了解慢阻肺。加強肺功能檢測技術的規范，擴大知識宣傳，增加少數民族患者的患者管理。對患者分批、分期進行慢阻肺防治知識與技能教育，包括藥物治療、康復鍛煉、預防發作、去除不良生活習慣，教育患者學會自我觀察病情、懂得何時去醫院就診、掌握正確的氣霧劑等劑型的吸入方法等。繼續加大控煙宣傳教育力度。全面推行公共場所禁煙，黨政機關、醫療衛生機構、教育機構等應率先成為無煙單位，形成示范帶動作用。根據慢阻肺診治指南，對社區內患者進行摸底調查，并為患者建立健康檔案，長期管理，長期隨訪。目前大多數是三級醫院與社區中心聯合，對一些特定社區進行慢阻肺患者的登記、管理，還有待進一步推開。

4.2 著力提升基層醫務人員綜合素質 堅持臨床與預防相結合，調整服務重點，加強基層技術隊伍建設，提高慢阻肺病防治人員素質，加強業務學習，提高服務質量。開展廣泛培訓，提高社區醫師對慢阻肺的預防、針對和治療水平。充分發揮社區工作的優勢和特長，拓展社區醫生自身的業務范圍，以慢阻肺病人為重點，增進慢阻肺專業知識的學習，提高慢阻肺病人管理及服務質量，從而提高慢阻肺病人的發現率和依從率，降低慢阻肺病人死亡率，有效控制慢阻肺惡性發展趨勢。進一步規范和推廣肺功能診斷技術，探索早期診斷慢阻肺的肺功能指標，舉辦肺功能測定與臨床應用培訓班，制定肺功能檢測的質控標準和社區簡易肺功能檢查操作規范。強化社區醫療單位對基層慢阻肺防治工作的責任，主管部門轉變觀念，轉變職能，實行定員定崗，不能隨意更換慢阻肺防治工作人員。社區干預是分級管理的網底，社區醫師要轉變職能，既要做好慢阻肺病人的指導治療，又要做好慢阻肺病人的發現、管理、慢阻肺健康教育知識宣傳。

4.3 著力強化慢阻肺疾病診療新技術運用 將先進的科學技術引入社區慢阻肺管理，探索建立手機終端以及基于手機終端的疾病管理模式，對患者進行規范化管理、定期監督患者進行用藥及管理。定期隨訪并根據病情評估療效、調整治療方案。已有多個研究顯示，在醫生督導下的疾病管理更有效。如能研發微型肺功能監測設備，將其與手機結合起來，使患者可將定期監測的肺功能數據實時發送到醫生終端，并可實時接收到醫生的指導。

由于價格昂貴、技術要求高等原因，大型的肺功能儀現階段在我國的基層醫療機構的普及率不高［17］，尤其是廣大農村。研究表明簡便肺功能儀可以有效地在社區中篩查慢阻肺，值得進一步的推廣［18－19］。另外，峰流速儀（PEF）也可以作為基層與社區初步篩選慢阻肺氣流受限和患者自我監測病情的手段［20－21］。

4.4 著力完善社區為主的分級管理機制 搭建慢阻肺分級管理的區域網絡協作平臺，主要分為兩級，一個是社區醫院，再一個是區域中心醫院。社區醫院主要是五大任務：（1）開展慢阻肺宣教、早期預防、患者的健康資料建檔、檔案管理、入戶隨訪；（2）開展穩定期的規范化診治；（3）負責輕中度慢阻肺急性加中期患者的診治；（4）向區域中心醫院申請遠程會診；（5）重癥患者向中心醫院申請綠色通道轉診。區域中心醫院四個主要任務：（1）疑難復雜病例的診治；（2）承擔遠程會診；（3）重癥急性加重患者的診治；（4）重癥患者好轉后通過綠色通道向社區醫院轉診［12］。

4.5 著力完善適應社區需求的相關配套政策體系各級政府職能部門要進一步制訂有利于慢阻肺防治的政策規定，特別是宏觀的健康公共政策，促進有利于慢阻肺防治的社會、經濟、文化和市場環境的形成。如完善環境改善政策，規劃、環保等部門要進一步完善優化環境的相關政策，加強飲用水水源保護，控制城市工業，交通等環境污染源。制定煙草控制政策，省、市（州）和縣（區）三級政府要根據轄區具體情況，制定并實施煙草有限銷售政策。還要加強防治的組織管理和能力建設，建立相應的慢阻肺防治機構并配有專門工作人員，有明確的職責和嚴格的工作制度，形成至上而下的，軟硬件配套的組織管理網絡。要制定相關政策，激勵廣大呼吸專業醫師、社區醫師和有關衛生行政管理人員等各方面共同努力，合力推動慢阻肺的防治工作。

（致謝：本研究得到，彭春紅、許梅、萬自芬、馬麗、林潔如、徐艷菊、夏婧、韓婧、王中新、徐琳、路蘋、趙麗、趙丹、吳瑞明、曾婷、陳仁華、金艷坤、鄭夢凝、張露等支持。一并在此致謝。）

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