腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘留結石的診治及預防體會

劉澤良

（攀鋼集團總醫院密地院區 普外科，四川 攀枝花 617063）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是臨床膽道外科開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，是現代微創外科手術的典范。隨著LC手術的廣泛開展，其膽囊管殘留結石的發生率也在逐步地升高，并越來越引起人們的關注，國內有文獻報道其發生率約占所有LC手術后患者的0.1%～1.0%[1]。我院2000年1月至2014年8月行LC手術6500余例，術后共發生膽囊管殘留結石11例，經過積極地再次手術處理，臨床效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，其中男3例，女8例；年齡32～71歲，中位年齡57.3歲。首次入院時7例為急性結石性膽囊炎急診行LC手術治療；4例為慢性膽囊炎、膽囊結石擇期行LC手術治療。11例均于術后2～15個月再次出現原LC手術前相同的臨床癥狀，其中以反復發作的腹痛癥狀為主，而且往往以進食后誘發并加重，并向右肩背部放射；2例在疼痛發作的同時還出現輕度腹脹癥狀；1例伴有不同程度的腹瀉，以進食油膩食物為重。所有11例開始均以“急性膽管炎”或“膽囊切除術后綜合征”長期于門診治療。后反復行B超、CT檢查及最后行MRCP、ERCP等檢查才得以確診：殘余膽囊伴結石；1例同時伴膽總管下段結石，經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）而取出結石。所有11例均于LC手術后6～18個月再次行開腹手術治療。

1.2 手術方法

所有手術均采用氣管插管全麻，右肋緣下斜切口。術中見11例均是膽囊管殘留過長，長度約1.5～3.0 cm，其中7例見膽囊管與膽總管并行段長約1.5～2.0 cm；3例膽囊管殘留部遠端局部擴張，似小膽囊狀，膽囊管內均有結石占位，結石直徑0.2～1.0 cm。5例殘留膽囊管及周圍組織呈急性炎癥樣改變，局部組織充血、水腫及粘連明顯；6例則呈慢性炎癥樣改變，局部組織有不同程度的瘢痕增生、變硬。所有11例均行殘留膽囊管切除，并充分取出其內殘留的結石，膽囊管重新結扎或縫扎的部位距膽管0.3～0.5 cm，均常規放置腹腔引流管。

1.3 結果

本組11例均成功地完成了再次開腹手術治療，術后無出血、膽漏、感染等并發癥的發生，腹腔引流管均于術后2～3 d拔除。所有患者均恢復良好，原存在的臨床癥狀均全部消失。術后均獲隨訪6～18個月，平均（10.2±1.5）個月，所有患者均恢復了正常的生活和工作，多次行B超、CT檢查均未發現有異常。

2 討論

目前膽囊管殘留結石已是LC手術的主要并發癥之一，劉榮[2]統計報道其發生率較傳統的開腹膽囊切除術（OC）為高，而且還有逐漸增高的趨勢。據國內外多中心回顧性研究估計約占所有LC手術后患者的0.1%～1.0%。本組病例行LC手術6500余例，術后共發生膽囊管殘留結石11例，約占0.17%，在文獻統計的范圍內，而且偏低限。

2.1LC術引起膽囊管殘留結石的原因

在LC手術中膽囊管殘留過長，這是引起LC手術后膽囊管殘留結石的解剖學基礎及常見原因。而造成膽囊管殘留過長的常見原因如下：（1）解剖因素：患者膽囊管出現解剖變異，膽囊管常與膽總管長段并行并低位開口于膽總管，或開口于膽總管的后內方；患者膽囊三角（Calot三角）脂肪堆積明顯，進一步地解剖分離較為困難等。（2）病理因素：如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等，由于局部組織的充血水腫、粘連及瘢痕的增生、攣縮，常常導致Calot三角區的解剖結構模糊不清，手術操作十分的困難，術者術中為防醫源性副損傷而未行徹底的解剖分離，膽囊管未行充分的游離。（3）技術因素：術者經驗不足，在解剖分離Calot三角的過程中，當遇到手術操作困難時，為保證手術安全，在解剖不充分的情況下就緊貼膽囊壺腹部結扎、切斷膽囊管。

在膽囊管殘留過長的情況下，一方面膽囊管內原有的結石和術中由于操作擠壓所形成的醫源性膽囊管結石容易殘留；另外膽囊管內的黏膜未經滅活處理，其本身就具有分泌和吸收功能，這將成為術后形成小膽囊、再發結石及感染的基礎[3]。

2.2LC術引起膽囊管殘留結石的診斷

當LC手術后患者原有癥狀沒有緩解或再次出現原有癥狀、并反復發作時，在排除其它容易與膽囊病變相混淆的臟器病變外，應高度懷疑有膽囊管殘留結石的發生[5]。應及時采用相關的影像學檢查，以明確診斷。B超、CT檢查是臨床較常采用的檢查方式，但其對膽囊管殘留結石的診斷幫助不大；MRCP對膽囊管殘留結石有較高的診斷價值、而且無創，可以對較小的殘留結石、膽囊管殘留的長度及形態等進行較好的顯示和判斷，并為再次手術提供影像學參考資料。因此，在B超、CT檢查不能提供有價值的診斷線索時，應及時選用MRCP檢查。

2.3LC術引起膽囊管殘留結石的治療

目前對于LC手術后膽囊管殘留結石的治療方式并無爭議，再次行手術切除殘留過長的膽囊管組織及同時取除其內殘留的結石，成為其唯一有效的治療方式。對于再次手術治療所采用的手術方式，由于術后局部組織的粘連、瘢痕增生及解剖變異，若仍采用腹腔鏡手術則有一定的難度，手術風險較大，易造成術中副損傷的發生，因此應以開腹手術為首選。在再次行開腹手術治療時，術中必須注意遵循以下操作技術要點：（1）手術切口不能過小，良好的手術野暴露是保證手術成功的根本。（2）要耐心細致地進行解剖，術中要緊貼肝臟臟面采用由外向內、由淺入深的方法逐步進行解剖分離局部組織粘連，直到膽管平面，經穿刺證實后再沿膽管平面進一步地解剖分離，直到充分顯露肝總管、膽總管及交匯處的膽囊管，明確三管關系，再沿膽囊管逆行解剖游離出整個殘留過長的膽囊管及膽囊壺腹，再將膽囊管在適當的位置重新進行結扎處理。（3）由于是再次手術，術后局部滲血、滲液較多；再有為防術后膽漏的發生，因此必須妥善放置好腹腔引流管。

2.4LC術引起膽囊管殘留結石的預防措施

在LC手術中必須要嚴格遵循LC手術的操作規程，其中在對膽囊管的處理時必須要盡量做到全程解剖，充分游離、顯露膽囊管及與其連接的鄰近膽總管和肝總管，明確三管關系，在離與膽管交匯處0.3～0.5 cm的位置進行施夾結扎、剪斷膽囊管，這樣能夠保證在處理膽囊管時不至于殘留過長，這是有效預防LC手術后膽囊管殘留結石發生的解剖學基礎。另外，膽囊管結石的術前確診率不高，B超及CT檢查往往只能提供一些間接的征象，而術前MRCP、ERCP檢查膽道系統顯影較好，有較高的診斷價值，但由于有創和費用因素，臨床一般只用于檢查懷疑合并膽總管結石的患者。因此，在LC手術中對膽囊管已存在結石的正確判斷和處理就顯得尤其重要，是預防LC手術后膽囊管殘留結石發生最重要的環節。筆者通過對多年行LC手術經驗的總結，認為此一般分以下兩種情況[4]：（1）膽囊管未嵌頓結石的判斷和處理：由于結石未嵌頓此術中往往缺乏特征性的表現，常常未引起術者的注意，若再加上術中膽囊管保留過長，就易引起術后膽囊管殘留結石的發生。因此，當術前影像檢查見膽囊結石較小，術中同時又發現膽囊管相對較粗時，要隨時警惕有膽囊管結石存在的可能。另外，在這種情況下術中行牽拉膽囊時要特別小心，不要過度地擠壓膽囊，慎防將結石擠入膽囊管。再有在分出膽囊管后應注意用彎鉗從近膽管處開始，向膽囊方向輕輕逐步夾持擠壓，可將膽囊管內的結石推擠回膽囊，再行膽囊管的結扎處理。（2）膽囊管嵌頓結石的判斷和處理：膽囊管結石嵌頓常引起膽囊的急性炎癥和積液、積膿。由于結石的嵌頓，此在術中往往都具有特征性的表現，如膽囊管局部膨隆、觸之質地較硬、有異物感等，故術中發現并診斷相對較為容易。但其處理則相對較為困難，當術中遇到此種情況、并發現嵌頓的結石距膽管較近而不能直接施夾時，我們的處理方式是：①仍采用長彎分離鉗從膽囊管匯入膽管處開始，輕輕逐步向膽囊側夾持擠壓，可將部分嵌頓、粘連不緊的結石推擠回膽囊。②若結石粘連、嵌頓較緊，用前法無法推動時，則可以將其近膽囊側切開，再用彎鉗掏、擠出結石，直致流出清亮的膽汁為準，再根據膽囊管的具體情況來進行相應的處理。但在采用前法進行操作時一定要小心，慎防將膽囊管內的結石推擠入膽管，形成繼發性膽總管結石的發生。

[1] 費維國, 姚坦. 膽囊切除術后殘余膽囊結石28例診治分析 [J].中華普通外科學文獻(電子版), 2009, 3(2): 145-146.

[2] 劉榮. 膽囊切除術后綜合征 [J]. 中國實用外科雜志, 2002, 22(7): 387-389．

[3] 姜皓, 施維錦. 膽囊管殘留綜合征的診治 [J]. 肝膽胰外科雜志,2010, 22(2): 104-106.

[4] 劉澤良, 孫世明. 腹腔鏡膽囊切除術繼發膽管結石的預防體會[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(2): 130-132.

[5] 李東恩, 宋甫春. 12例殘余膽囊結石診治分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1): 73-74.