支氣管內膜結核行纖維支氣管鏡局部注藥治療病人心理體驗的質性研究

趙 紅，肖 華

支氣管內膜結核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺結核的一種特殊類型，是指發生在氣管、支氣管黏膜下層的結核病變［1］。由于近年來結核耐藥性的出現，以及黏膜和黏膜下層結核分枝桿菌的浸潤，使支氣管壁正常結構破壞、纖維增生，抗結核藥物不易滲入病灶，單純全身抗結核藥物治療效果不佳。我院自2009年開展對EBTB病人在全身抗結核藥物治療下，結合每周1次纖維支氣管鏡下局部注藥治療，取得了較好的療效［2］。本研究旨在了解EBTB行纖維支氣管鏡局部注藥病人的真實身心感受，為制定有效的干預措施提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用立意取樣法，選取2010年1月—2012年12月在南華大學附屬第一醫院接受纖維支氣管鏡局部注藥治療的EBTB病人30例。排除標準：選擇無痛纖維支氣管鏡治療者；病情較重或其他原因不能進行有效溝通者；知識水平低，沒有一定的閱讀能力者；不愿參加本研究者。

隨訪過程中8例病人中途退出，共有22例病人參加了本次的全程研究，其中女13例，男9例；年齡32歲～65歲（35.1歲±8.8歲）。接受纖維支氣管鏡治療次數：5例治療6次，8例治療7次，6例治療8次，3例治療9次，平均7.3次。

1.2 方法 以質性研究中的現象學方法為指導，以面對面、半結構性、深度訪談方式收集資料。訪談前取得醫院同意和支持后，在該院纖維支氣管鏡檢查候診室接觸研究對象并與其建立親密、信任的關系，在安靜、無外界干擾的條件下進行訪談。訪談前向被訪談者解釋本次研究目的、方法，同時簽署知情同意書。訪談內容由以下幾方面組成：“您能談談在接受纖維支氣管鏡治療過程中有什么感受嗎？”“您最想得到哪方面的幫助？”，等等。訪談的內容、形式因人、因具體情境而異，盡量采取開放式提問。每人每次訪談30min～45 min，在征求病人的同意下進行現場錄音和筆錄，認真傾聽，忠實記錄訪談內容，并注意觀察病人的表情、肢體動作等變化。資料通過Colaizzi［3］法：分類、編碼、分析總結、提煉主題四步驟來完成。并用Beck［4］的準則來評估此項研究的合理性、邏輯性和準確性，以保證研究結果的真實性和準確性。

2 結果

經過對資料的閱讀、分析與綜合后，提煉出3個主題：復雜的心理反應；疾病相關知識缺乏；對醫護人員人文關懷的感知。

2.1 復雜的情緒反應

2.1.1 緊張、焦慮 在訪談中，每個病人都表述術前存在明顯的緊張和焦慮。“記得第一次走進纖維支氣管鏡室，那時對做纖維支氣管鏡檢查和治療不了解，但看著剛做完治療的病人都是面色發白，鼻涕、眼淚直流，我的心理就特別緊張。”“做了這么多次的治療，每次都很緊張，特別是當你躺在治療臺上，眼睛透過紗布看到那個紅色亮點的時候，心臟都快跳到嗓子眼了，特別緊張。（聲音低沉）“我在治療的前1d就開始緊張，擔心得都睡不好覺。”

2.1.2 痛苦、恐懼 纖維支氣管鏡術前局部麻醉常規方法是用2%利多卡因10mL霧化吸入和鼻腔用0.1%丁卡因噴鼻2次或3次。該方法是保證纖維支氣管鏡診治順利完成的有效措施。訪談中大部分病人都談及對術前局部麻醉的不適應。“每次霧化吸入麻醉藥時，我都會頭暈、惡心、嘔吐、口周發麻、全身都起雞皮疙瘩，但為了減輕插管時的痛苦，我還是會盡量的多吸（唉聲嘆氣）。”在治療過程中當纖維支氣管鏡進入聲門時病人會有一種強烈的窒息感，這讓所有的病人都感到極度的痛苦和恐懼。“每次做治療我最怕的就是那一刻，感覺自己就要憋死，不受控制的劇烈嗆咳，頓時腦袋一片空白，頭腦發脹，眼淚水直流，簡直太痛苦了，想想毛發悚然（眼眶濕潤）。”“做完一次治療，我就不想做下一次了，那種感覺實在不愿意再想起，就像自己闖了一次鬼門關（語音顫抖）。”也有部分病人對纖維支氣管鏡治療的并發癥而感到痛苦和恐懼。“管子插進體內后，壓著鼻中隔很痛，感覺它就要撕裂開了，所以心里一直盼望著治療能夠早點完成，盡快把管子拔出來呀！（嘆氣）”“每次治療后我的咽喉部總是感覺脹痛、聲音嘶啞，很不舒服！”

2.1.3 自卑 在訪談中一些病人因為自己身患傳染性疾病而感到自卑，另一些病人則因為自身在纖維支氣管鏡治療過程中的痛苦形象而感到自卑，這在文化水平高的病人中尤為明顯。“在候診室里經常有病人或家屬和你聊天，問一些關于檢查的事情，當問及什么原因來治療時，我都不會直接回答他們，怕他們聽到這個病就立馬離我遠遠的。”“每次躺在治療臺上，我都會感覺到一種油然而生的自卑感，管子插進我的體內，自己表現出的那種極度痛苦的表情，不想讓醫護人員看見，不想讓他們看到我最脆弱的一面（目光呆滯）”。

2.2 疾病相關知識缺乏

2.2.1 缺乏對EBTB的早期認識 單純EBTB早期，頑固性、刺激性咳嗽是其最常見的癥狀，咳痰一般較少，多數病人認為支氣管炎而忽視。“我慢性咳嗽了6個月才來做檢查的，總是以為慢性支氣管炎，一直沒有引起重視，到最后咳得不行了才來醫院。”“現在生活條件好了，以為結核病離我們很遠，對于EBTB我更是聽都沒聽說過，要是早點來檢查，我可能就不要做這么多次的治療，也不用承受這么多的痛苦了（嘆氣）”。

2.2.2 缺乏EBTB后期治療的相關知識 EBTB常發生在氣管支氣管黏膜下層，可進一步破壞彈力纖維和肌層，最終瘢痕愈合致支氣管狹窄［5］。在訪談中大部分病人都存在不同程度的支氣管狹窄，同時表現出對后期治療知識的缺乏。“醫生說我的左下葉支氣管進不去，后期可能要到更好的醫院做球囊擴張術或是放入支架，可我對這些都不了解，只能走一步算一步了（嘆氣）。”“真想認識一個做過冷凍或球囊擴張等治療的病友，講一講他們的成功的經驗，免得我每天擔心氣管狹窄的治療方法是否難受，效果會怎么樣？”

2.3 對醫護人員護理人文關懷的感知 護理人文關懷是指具有人文精神的醫護人員對病人的生命與健康、人格與尊嚴、權利與需求的真誠關懷和照護［6］。在訪談中大部分病人都談及在治療過程中對醫務人員人文關懷的感受。“她每次在纖維支氣管鏡通過聲門時，都會囑咐我張口呼吸，讓我不要緊張，最讓我感動的一句話是‘挺住！過了這里就好了。’我是打心眼里感謝她，沒有她的鼓勵我可能堅持不到最后。”“雖然做了很多次了，但每次預約的時候他們都會詳細地告訴我一些術前和術后的注意事項，感覺他們很關心我。”“記得有次治療前躺在治療臺上，她幫我把蓬亂的頭發捋好，雖然是一個很小的動作，但讓我永遠記住了她。”“在這么多次的治療中，她做得不會那么痛苦，通過聲門的時候比較快，窒息感沒那么強烈，后來都會事先和她預約好，對她特別的信任。”

3 討論

3.1 重視病人的心理反應，對其提供有效的情感支持纖維支氣管鏡是目前治療EBTB的有效途徑，一方面可清除壞死組織；另一方面通過局部注射抗結核藥物，提高病變部位的藥物濃度，使抗結核藥物直接作用于病灶，增強殺菌能力。但治療前局部麻醉藥的不良反應會讓病人出現頭暈、口周麻木、寒戰等不適；當插入纖維支氣管鏡時可直接對氣道產生機械性刺激，從而引起劇烈咳嗽和氣管反射性的收縮或痙攣［7］，使大部分病人對此項治療存在緊張、恐懼心理［8］。尤其當支氣管鏡通過聲門時，讓病人感覺非常痛苦，使治療工作難以進行，即使完成治療也留下痛苦的記憶［9］。本研究通過對病人的深度訪談，感受到他們緊張、焦慮、痛苦、恐懼的負性心理體驗，其中很多病人不愿意再次回憶他們痛苦的經歷，甚至部分病人因為痛苦的軀體反應而產生自卑心理。醫護人員應耐心傾聽病人的身心體驗，提高自身的操作技能，減輕病人的軀體痛苦，并及時疏導心理問題，同時為其搭建各種有利身心的平臺，例如小組討論、同伴教育等方式，鼓勵病人之間互相交流，減輕他們的負性情緒反應。

3.2 加大宣傳教育力度，提高病人對EBTB相關知識的知曉率 由于大多數EBTB的病變局限于氣管、支氣管內膜，結核的癥狀、體征表現不典型，導致病人病情診斷和治療的延誤。本組幾乎所有的病人在患病之前并不了解EBTB，甚至有病人認為結核病已經在人類疾病中消除。因此，應進一步加強對EBTB的宣傳力度，提高人們對EBTB知識的知曉率，以減少就診及確診延誤。同時在發病后4個月～6個月中68%病人會造成氣管、支氣管狹窄，并且隨著病程的延長有增長的趨勢［10］，而目前臨床對于氣管狹窄有效的治療方法有高頻電灼、低溫冷凍和球囊擴張等方法，但是病人普遍對這些知識知之甚少，對其有急切的需求。醫護人員應根據病人需求的特點，通過各種途徑，為其提供連續的信息支持。

3.3 順應現代醫學模式，提倡護理人文關懷 現代醫學模式強調心理和社會因素對人類健康的影響，肯定精神關懷對健康的意義，體現了人文關懷的精神實質，即注重生命內在質量的關懷，注重對人的關懷［11］。護理人文關懷具體體現在服務態度、知識、技能及與病人接觸的全過程。本研究大部分病人講述了醫務人員人文關懷對自身的重要意義，雖然有的只是一句簡單的話語，一個很細微的動作，但讓病人體會到醫護人員對他們的尊重、關愛和關注，同時也增強了他們戰勝疾病的信心。因此，應加強醫護人員人文觀念的培養，倡導人性化服務理念。

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