循證護理實踐中關于護士專業自主權的思考

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循證護理實踐中關于護士專業自主權的思考

循證護理是護士利用所能找到的最佳證據，結合自身的工作經驗，做出最符合病人自身意愿的護理決策。循證護理作為循證實踐的分支之一，對促進護理決策的科學性，促進護理實踐的安全性，提高護理措施的有效性，節約衛生資源具有重要的意義[1]。我院在近2年推行循證護理理念及實踐模式的過程中，遇到很多障礙，其中臨床護士反饋比較強烈的一個障礙因素是專業自主權缺失，使他們在推行新方法、新業務時有很多顧慮和阻力。丁曉芳等[2]對湖北省、山東省、上海市共509名護士的調查發現，76.42%的護士認為在執行職責時受到限制；70.90%的護士希望擁有特殊情況下的處方權。可見，護士專業自主權的缺失在我國是普遍現象，這其中的原因牽涉到法律、政治、教育、經濟等方面，并非短期內可以改變。筆者探析護士專業自主權的產生、涵義，參考發達國家護士專業自主權尤其是獨立處方權的實踐研究，對我國護士專業自主權問題提出思考和建議。

1護士專業自主權解析

自主權一詞起源于希臘語“autonomos”，其中詞根“autos”含義是“自我”，“nomos” 指律法[3]，由此可以推斷專業自主權意指獨立的醫療衛生團隊行使社會及法律賦予某一專業的自由裁量權[4，5]。工業革命以前，當時的醫療保健服務相對現在而言比較簡單、質樸，護理是獨立的行業領域[6]。20世紀30年代以后，醫院的出現為社會輸送了集群化的醫療保健服務，由于醫院多由政府部門、宗教團體、社會組織或慈善機構資助建立，形成了一系列官僚式的管理制度、體系，助長了父權文化在醫療領域的蔓延，從此顛覆了護士的獨立性和對自主權的認知[7]，近1個世紀以來，隨著女性地位的提升及女權主義的興起，護理同仁為爭取專業自主權作出了不懈的努力，眾多學者也對這一概念進行不同形式的解析，例如Schutzenhofer[8]從女權主義角度提出護士專業自主權是指護士開展與其教育水平相適應的，不受外界條件控制的實踐活動，并有統御、界定及控制自身活動的權利。盡管這一定義與傳統看法一致，但未能體現護士與病人之間的關系。Blegen等[9]認為自主權是指在病人照護及病房管理方面的權利和義務，亦是一種能對實踐活動結局負責的決策權。1995年，Boughn[10]認為護士專業自主權應從追求自我訴求和個人能動性的特質轉變為為他人主張和利他訴求。Blanchfield等[11]指出自主權是個體獨立地行使當前職位所賦予的職責并無需嚴密監控。可見，護士專業自主權概念已經逐漸淡化了女權主義色彩，體現出對病人的關懷。盡管學者們用不同的表述方式(能力、獨立性、控制權、責任、職責、權力及個人實踐活動的控制)闡述專業自主權的涵義，獨立性、權利及責任是以上概念的核心內容。遺憾的是，迄今為止，學者們尚未對護士專業自主權的定義達成一致的共識[12]。Varjus等[12]對36篇有關護士專業自主權的文獻進行內容分析后發現，學者們對護士專業自主權的定義與其使用某些工具的測評結果并不一致，如有的學者的重點研究在決策權，有的關注護理控制權，有的關注獨立性或執業中的權威性，定義上的不一致難以使這一概念被細化和準確測量，因而影響了相關法律條款的制定。

盡管如此，發達國家在提升護士專業自主權方面也做出了不懈的嘗試和努力，迄今已經形成了一套較為規范的系統和制度來確保護士的專業自主權,其突出表現是允許護士在一定范圍內具有處方權。盡管美國各州對護士的類別的劃分不太一致，基本上可歸為注冊護士(registered nurse,RN)、持照護士(licensed practical nurse,LPN)、高級實踐護士(advanced practice registered nurse，APRN)三大類，其中，APRN被美國國家護理局賦予了藥物、治療儀器設備、治療方案方面的合法的處方權[13]。近年來，APRNs 合法的專業自主權范圍在不斷擴大，現已擁有在管制藥品、發藥及美國食品和藥物管理局批準的藥物方面的處方權，并不需要醫生的監管或與醫生合作[14,15]。除了處方權外，護士在臨床病人的照護上享有很大程度的治療和護理決策權，以美國梅約醫院為例，每個護理單元都設有病人照護委員會，委員會由護士擔任主席及醫生、呼吸治療師等其他部門人員參與，護士在病人的照護決策上有充分的發言權。病人入院時及入院后病情發生變化時，由臨床注冊護士進行全面評估，做出獨立判斷后，報告護士執業者。護士執業者擁有處方權，按照專業范圍和權限，下達醫囑，病情復雜疑難時才報告上級醫生進行處理[16]。英國早在1992年便通過一項法律允許護士對限制范圍內的藥品擁有處方權,自此，區域護士(district nurses)和健康訪視者(health visitors)可獨立開具護士處方一覽表(The Nurse Prescribers’ Formulary )上規定的藥品、設備儀器、敷料等[17]。2002年—2003年，英國分別引進獨立擴展處方(independent extended prescribing)和補充處方(supple mentary prescribing )[18，19]，更進一步擴大了護士的專業自主權。擁有獨立擴展處方權的護士可以對護士擴展處方一覽表(Nurse Prescribers Extended Formulary)上規定的100多種疾病開具近250種處方藥、通用銷售目錄(general sales list)上的藥品以及藥房限售藥(pharmacy medicines)。2006年，這一權限擴大至英國國家藥品目錄(British National Formulary )上除了管制藥品之外的其他全部已登記注冊的藥品[20]。補充處方是在醫生明確病人診斷，并與護士、病人一起制定出臨床診療方案(clinical management plan,CMP)后，由具有補充處方權的護士開具英國國家藥品目錄規定的全部藥品(包括管制藥品和未經注冊登記的藥品)，這種處方權尤其適用于病程長的病人或患有慢性病的病人。

在我國，傳統觀念認為護士從屬于醫生，這種不成文的等級觀念嚴重地影響護士專業自主權。造成這樣的局面是因為臨床醫學教育和護理教育的不同側重點引起的，醫學教育強調專業化、自主和責任，教育醫生獨立自主，很少強調相互依賴、商議和交流；而護理教育強調等級、按規定行事。另外，超負荷的臨床工作量，使護士忙于應付執行醫囑，客觀上抑制了護士的專業自主權[16]。隨著專科護士角色的發展，我國一些醫療單位率先在機構內設立了高級臨床護士角色，他們通過參加各省市舉辦的短期培訓班獲取專科護士證書，但仍在病人照護、教育方面的參與和自主程度與普通護士相比，并非有著明顯的不同[21]。

2循證護理與專業自主權

循證護理實踐的含義包括產生證據(創證)和使用證據(用證)兩方面[22]，前者是護理工作者創新性地發現、挖掘工作中的困惑、疑難問題，形成科研選題，提出假設，通過科學的設計、嚴謹的質量控制開展研究，驗證假設，并發表研究結果；后者是護理工作者慎重、合理地應用當前所能找到的最佳的研究證據，這一過程并非死板教條似的生搬硬套，而是護士根據自身經驗結合病人的具體情況靈活、機動地使用[23]。由于創證需要護士具備一定的科研素質，創證的過程也相對耗時、耗力，對人、財、物等資源的要求和消耗較高；創證很多情況下并非具有創新性、獨創性，而是對前人研究的重復、復制甚至是抄襲，既造成了大量寶貴資源的浪費，也產生了數量龐大的垃圾信息，增加了臨床醫護人員甄別有效、有用信息的難度，使信息資源成為一種嚴重的威脅。與創證相比，用證則相對簡單許多，通過嚴格評鑒某一領域相關研究的研究設計和結果，剔除不嚴謹的研究，歸納總結合理的研究結果，形成系統評價報告，指導臨床變革，既緩解了有限的衛生資源與日益昂貴的醫療消費之間的矛盾，又使人們獲得更高質量、更高效率的衛生保健服務。然而，用證要求護士做出明智、審慎、準確的判斷，這一過程屬于一種決策程序和工作方法[1]。這種決策既具有系統性、復雜性，也有個體性，可以從組織管理的角度對某些護理常規進行變革，也可以通過護理人員各自獨立地解決所護理的病人的某一問題。系統的護理變革有組織保障和行政支持，在決策之前有護理小組、跨學科團隊、專家團隊或護理領導者的論證，平攤了決策的風險，降低了決策失誤所致的隱患，即使出現失誤也能通過集體智慧及時糾正，而個體層面的決策缺乏組織和行政支持，護士作為決策者需獨立承擔決策失誤的風險，這種風險在當前醫患關系緊張、醫患矛盾激化的局勢下被無限放大，最終也影響了護士的行為，使其寧愿墨守成規也不愿推陳出新。

廣東省衛生廳醫政處彭剛藝[24]博士指出，護理專業發展的根本性標志是專業的“獨立性”“自主性”和“創造性”。在我國，臨床護士對醫囑的依賴制約了護士的思維，護士專業自主權的缺失也禁錮了護士的行為。回顧近2年我院在全院范圍內推行循證護理理念和實踐模式的歷程，在很多情況下，即使護士獲得證據水平和推薦強度都很高的證據，如最佳實踐報道、指南時仍會猶豫不決，不敢輕易改變常規做法。例如，我們曾針對術前針(魯米那、阿托品)是否有必要注射進行專題討論，經證據檢索也獲得了高質量和推薦強度很高的證據(不推薦注射)，但一直無法推廣這一最佳證據。究其原因，處方權在醫生手中，護士不得不遵從醫囑行事，即便護士將最佳證據展示給醫生看，醫生也會以種種方式否定和阻撓，因為改變常規意味著未知的風險。在當前我國缺乏對護士專業自主權的界定及缺乏法律保障的背景下，護士無力改變與醫療措施相關的決策，從這一角度解釋上述案例尚情有可原，而當護士試圖推行與護理相關的措施時也遭遇了重重困難。例如，當前我院經口氣管插管病人的口腔護理以棉簽、棉球擦拭為主，大多數情況下選擇生理鹽水作為口腔護理液，而美國、英國、澳大利亞的指南早就提出應使用兒童軟毛牙刷(和含氟牙膏)刷洗病人口腔[25-27]。當我們公布這樣的最佳證據時，護理人員盡管知道這樣做可以增進病人舒適感、有效去除口腔的條件致病菌、降低呼吸機相關性肺炎的風險，卻不愿意采納，因為這種做法挑戰了醫院制定的護理常規。專業的“獨立性”和“自主性”主要表現在護士臨床思維和解決問題決策上，如果護士的臨床思維依賴醫生的醫囑和臨床常規，對病人的照護缺乏決策權，何談專業的獨立性和自主性呢？護理專業如何發展成為獨立的學科呢？

另一方面，在日常工作中遇到病人休克或大出血等緊急情況時，護士未等醫生下醫囑，就已進行了處置，如快速建立靜脈通道，經靜脈給予生理鹽水、配血、做輸血準備、吸氧等。從某種意義上講，護士已有了一定的用藥權和一定的治療權，只是這種權利沒有被明確界定，更沒有法律的保證[28]。當前我國醫療資源緊張，百姓看病難、看病貴的問題始終難以解決，而法律的真空使護士本來可以有作為的專科領域卻束手無策。例如，許多醫院早已開辟糖尿病、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、傷口造口等專科護士門診，由于護士沒有處方權，在開藥、敷料、化驗單方面不得不讓病人輾轉至醫生門診，領取相關材料后再返回專科護士門診就診，無形中增加了病人就醫的難度，浪費了大量的醫療資源。

3循證護理實踐中加強護士專業自主權的建議

護理常規是一把雙刃劍，既方便工作，帶來精神安逸，也限制了護士的臨床思維能力和用專業手段獨立解決病人護理問題的能力。許多臨床護理常規是基于經驗形成,而這些經驗可能來源于單個或少數病例，不具備廣泛的可靠性，缺乏科學、嚴謹的實驗來證實。例如，針對骨隆突處皮膚壓紅的情況，美國保健政策和研究機構(AHCPR)[29]早在1993年即指出隨機對照實驗研究結果已證實按摩會導致局部皮膚血流受阻，皮膚溫度下降，甚至發生組織變性，因而主張避免在骨隆突處皮膚常規按摩[Ⅱb 級證據]，而我國2005年以前的《基礎護理學》教材(人民衛生出版社出版)中仍提出可以對皮膚進行按摩。直到近幾年，壓瘡防范的新理念、新方法才被引進臨床，最佳證據的發布與在我國的應用竟有接近15年的時間落差，試想如果這一證據早一點應用到臨床，將使多少病人免于因護理不當所產生的壓瘡？循證護理在20世紀90年代即傳入中國，但臨床護士對循證護理的了解仍僅限于認知層面，距離大膽、審慎、明智的用證還有相當遙遠的路途，循證護理實踐的深度和廣度遠不及發達國家。另一方面，隨著醫師多點執業政策的推進，自2014年8月1日起，在京醫師到其他醫療機構“多點執業”的門檻進一步放寬，醫師申請“多點執業”不再需要本單位出具“同意書”，其他省市也在研究出臺相應的規定，這個政策將醫生推向了市場，促進醫療人才的流動性，因此，臨床經驗豐富的護士在未來可能像國外醫院的護士一樣擔當獨當一面的角色,這是時代給予護士的挑戰，也是賦予他們的機遇。應對這樣的機遇和挑戰需要護士具備扎實的專業水平、創新性的工作思維、有效的工作方法、緊密的團隊合作，同時應在特定范圍內具有充分的處置權。這也是開展循證護理實踐所需的素質和條件。日本學者認為，護士通過科學研究引導變革行為，這種基于最佳證據的實踐實際上增加了護士工作中的自主性和自由裁量權[30]。最佳證據可能是對護理常規的有益的補充，也可能是變革性的變化，需要護士有責任、有勇氣、有擔當，謹慎而明智推行有利于病人健康的護理措施，才能使病人獲得最大的利益，這種工作模式循環不止、生生不息，亦將深化專業內涵，謀求專業發展，提升護士的專業形象。

根據我國國情，筆者認為可以從以下幾方面加強護士專業自主權，促進護理工作程序和方法的變革，增加護士開展循證護理實踐的頻率和深度，提高照護水平和病人滿意度，節約衛生資源。首先，自主性是一個抽象復雜包括多種不同內涵的概念[31],護理人員專業自主性研究也涉及各種不同定義,甚至在不同國情下的定義也不盡相同。因此，當務之急應進行我國護士專業自主權的定義、解析工作，根據定義的內涵，逐步探索哪些特定情況下(如青霉素過敏)可以授予護士哪些方面的專業自主權(如獨立的飲食、用藥、功能鍛煉、器械或敷料的處方權),并探索護士獲得專業自主權所需的能力、資格或條件、認證方法等，為國家層面的決策提供參考。其次， 護理決策需承擔風險，這也是很多護士不愿意使用最佳證據的原因之一。如果醫院能夠提供組織支持，營造支持性的環境，組建循證護理專業委員會，培養委員會核心成員成為精通循證護理知識、技能的專家團隊，形成自上而下的督導、管理，將極大地推進醫院循證護理實踐的發展。護理部應賦予這些專家一定的權利，允許他們對每一項涉及重大變革的證據進行討論、評估，給予護士決策支持，并在實踐過程中給予指導，注重實踐過程的效果評價和質量管理，將降低決策的風險，提升護士用證的信心和積極性。另一方面，臨床病人的需求形形色色，并非每一項需求的滿足涉及護理程序的重大變革，例如循證護理書籍推薦急性開放性污染傷口沖洗的壓力應≥415 mmHg(55.16 kPa)[1]，臨床護士即使獲悉了這樣的最佳證據但在沒有上級護士的支持下也不敢嘗試。面對這樣的情況，護理部可從每個科室挑選一些高年資業務骨干進行循證護理知識、技能的培訓，使他們成為科室內循證護理實踐的指導者及聯絡員，以點帶面，幫助科內護士獲取、分析、評鑒所獲得的證據，督促最佳證據的應用，并不斷評估實踐過程的風險，及時調整、改進方案，降低新證據應用的風險[32]。對于沒有把握實施的最佳證據，可以發揮聯絡員的角色，上報至護理部，護理部組織專家評估后再落實，通過護理部—院級循證實踐專家團隊—科室循證實踐指導者這樣的三級架構，既在一定程度上提升了護士的專業自主權，也平攤了決策的風險。

總之，隨著以人的健康為中心、以護理程序為框架的現代整體護理模式的推行，護理工作的職能與范圍得以擴展，護理工作的專業化程度越來越高[33]。護理在世界范圍內已經成為一種基于科學研究的行業，循證護理實踐可以幫助護士在醫療衛生保健領域做出獨特的貢獻，推動護理專業邁向更高的專業化程度[34]，而我國護士在專業的獨立性、自主性和創造性受到很多限制,使循證護理實踐遭受不同程度的阻礙。國外發達國家護士專業自主權的提升，尤其是獨立處方權的獲取，并非一蹴而就，而是經歷了漫長的探索和嘗試[17]。我國當前對護士專業自主權并無法規、政策的支持，適合各所醫院的循證護理實踐模式仍需在摸索中前進，如何界定護理實踐的內容和范圍，如何適當授權，如何讓臨床護士積極主動、毫無顧慮地用證，需要廣大護理工作者孜孜不倦的探索。

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(本文編輯李亞琴)

·護理研討·

趙梅珍，曾鐵英

摘要：針對臨床護士因專業自主權缺失，在循證護理實踐過程中不愿意采取有利于病人康復的最佳證據的現象，探析護士專業自主權的產生、涵義、發達國家的實踐研究以及與循證護理之間的聯系，對我國循證護理實踐中專業護士自主權問題提出思考和建議。

關鍵詞：循證護理實踐；護士；專業自主權；獨立性；自主性；處方權

Thinking about professional autonomy of nurses in evidence-based nursing practice

Zhao Meizhen,Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractAiming at the phenomenon that clinical nurses were reluctant to take the best evidences in favor of rehabilitation of patients because of lack of professional autonomy in the process of evidence-based nursing practice,it probe into the generation and connotation of professional autonomy of nurses and its practical research in developed country and its contact with evidence-based nursing.It put forward the thinking and suggestion on problems of professional autonomy of nurses in the practice of evidence-based nursing in China.

Key wordsevidence-based nursing practice；nurse；professional autonomy；independence；autonomy；prescription power

收稿日期：(2014-10-30；修回日期：2015-06-16)

作者簡介趙梅珍，主管護師，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

基金項目湖北省自然科學基金資助項目，編號：2013CFB148；湖北省衛生和計劃生育委員會科研項目，編號：WJ2015HB006。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.015

文章編號：1009-6493(2015)07A-2350-04