國外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀及其啟示

程翠年，王 俊，張 卉

隨著老齡人口的增加，慢性病病人增多及人們健康需求的改變，我國政府及各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越重視發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)護(hù)理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注［1］。目前，我國以大醫(yī)院為中心的就醫(yī)模式矛盾突出，無論大病、小病、急性病、慢性病都到大醫(yī)院就診，不僅增加了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，而且還造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用增加，更重要的是不利于對病情的連續(xù)服務(wù)［2］。因此，形成一種簡便、實(shí)用、無縫對接的醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理工作模式是必要的。現(xiàn)對社區(qū)護(hù)理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 我國社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀

2006年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到2010年年底，全國已建立6 903個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2.58萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；2009年—2010年中央投入41億元支持2 300多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，同時拉動了地方數(shù)十億元的投入；2007年開始，中央財(cái)政對于中西部地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)按年人均3元～4元予以補(bǔ)助；2009年，人均增加至15元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助；2011年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大到10類41項(xiàng)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至人均25元。與此同時，各地積極探索全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，強(qiáng)化責(zé)任意識，主動向社區(qū)居民提供上門服務(wù)，探索綜合性、連續(xù)性的健康管理模式，得到了社區(qū)居民的普遍認(rèn)可。2010年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療人次達(dá)到4.85億人，比2009年增長28.5%。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也逐步得到了控制，2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均醫(yī)療費(fèi)用為82.8元，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度和滿意度也在不斷提升。

2 當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡 雖然近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中大城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展比較迅速，但中小城市發(fā)展仍然相對滯后；且部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)不達(dá)標(biāo)，有一些靠租賃房屋，影響了機(jī)構(gòu)正常的運(yùn)營與發(fā)展；還有，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體的多元化為深化改革帶來了一定的困難。

2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)相對滯后 隨著醫(yī)療體制改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量和任務(wù)量越來越大，人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問題越來越突出。從數(shù)量上看，目前全國社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量約40萬人，明顯低于農(nóng)村、鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需。從質(zhì)量上看，社區(qū)醫(yī)生中專科以下學(xué)歷的人員所占比例還很高，職稱偏低；從人員結(jié)構(gòu)上看，2008年我國社區(qū)護(hù)醫(yī)比為0.68∶1；無論是護(hù)士與居民比還是護(hù)醫(yī)比，我國護(hù)理人員數(shù)量遠(yuǎn)達(dá)不到世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)護(hù)士缺口大，護(hù)醫(yī)比倒置［3］。

2.3 服務(wù)質(zhì)量需進(jìn)一步提高 目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的量雖說在逐步增加，但是總體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信譽(yù)度和信任度還有待提高，尤其是醫(yī)療服務(wù)能力不足，還沒有形成“小病”在社區(qū)的格局。在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量，重形式、輕內(nèi)容，重過程、輕結(jié)果的現(xiàn)象還比較普遍，服務(wù)效果還沒有充分顯現(xiàn)。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制尚不完善 很多地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多渠道的補(bǔ)償機(jī)制尚未建立，政府投入落實(shí)不到位，醫(yī)療保險(xiǎn)支持力度不夠，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難。一些地區(qū)實(shí)施了績效工資制度，但人事分配制度改革滯后、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、服務(wù)效率低等問題日益突出，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展［4］。

3 國外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 日本社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀 日本的社區(qū)護(hù)理被概括為包括以個人、家庭、特定集團(tuán)、社區(qū)為服務(wù)視點(diǎn)的公共衛(wèi)生護(hù)理和以居家療養(yǎng)者及其家庭為服務(wù)視點(diǎn)的居家護(hù)理兩個領(lǐng)域。公共衛(wèi)生護(hù)理的功能與內(nèi)容包括地區(qū)健康問題的診斷、兒童虐待的預(yù)防、成人習(xí)慣病的預(yù)防、精神障礙者的支援、高齡者與障礙者的外出支援、與醫(yī)療福利機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)合作等。各種保健、福利項(xiàng)目均有評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價、報(bào)告等管理機(jī)制；居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括各種診療處置、康復(fù)護(hù)理、觀察病情、用藥管理、擦洗浴、飲食或外出等日常生活的指導(dǎo)和援助、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)、壓瘡護(hù)理、體位保持訓(xùn)練等。2004年日本厚生省統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，居家護(hù)理項(xiàng)目中，排名前5位的服務(wù)項(xiàng)目是生活療養(yǎng)指導(dǎo)、擦洗浴的協(xié)助或管理、家屬護(hù)理的指導(dǎo)與支援、康復(fù)護(hù)理、服藥管理［5］。

3.2 美國社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀 美國家庭健康護(hù)理（HHN）由若干不同機(jī)構(gòu)實(shí)施。如訪問護(hù)士協(xié)會（VNA）、臨終關(guān)懷（HC）、老人院（NH）、門診診所（OC）等。社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)是一個獨(dú)立的醫(yī)療單位，護(hù)士占80% 以上，另配有秘書、藥劑師等。設(shè)有辦公室、藥品制劑室、醫(yī)療用品和醫(yī)療器械倉庫，為病人提供簡易、實(shí)用的醫(yī)療設(shè)施。病人的全部資料及信息交流均由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)控制。資料由醫(yī)院轉(zhuǎn)入，根據(jù)家庭住址編入護(hù)士所管區(qū)域的組。護(hù)士與經(jīng)管醫(yī)師、家庭醫(yī)師以及保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系，然后對病人及其家庭進(jìn)行全面評估，訂出護(hù)理計(jì)劃，安排探訪時間。在實(shí)施護(hù)理過程中，如病情有變化，立即電話聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師或家庭醫(yī)師，同時就地處理或送往醫(yī)院治療［6］。

3.3 澳大利亞社區(qū)護(hù)理 澳大利亞社區(qū)護(hù)理最為成熟的是居家養(yǎng)老系統(tǒng)和院舍照顧。院舍照顧即機(jī)構(gòu)照顧，是為一些由于疾病、無自立能力、親人喪亡、緊急情況等原因，在家庭中得不到生活料理的困難老年人設(shè)置的，由政府認(rèn)可的個人或組織來提供照顧，這些組織主要是民間組織，也有一些宗教團(tuán)體。聯(lián)邦照顧聯(lián)系中心（Commonwealth Carelink Centre，CCC）則是為有院舍照顧需求的人提供相關(guān)的信息，并由老年人照顧小組（ACAT）進(jìn)行評估，以獲知該老年人是否有資格得到院舍照顧及相應(yīng)等級的護(hù)理。老年護(hù)理評估組通過對老年人進(jìn)行綜合性的醫(yī)療、社會、心理學(xué)方面的評估，一方面幫助老年人和其護(hù)理者決定哪種類型的護(hù)理最能滿足他們的需求；另一方面，承擔(dān)社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)審核批準(zhǔn)的工作。在家中的老年人如果有暫時護(hù)理的需求，則可以與醫(yī)生或老年人護(hù)理評估小組接洽，在澳大利亞，共有54個聯(lián)邦照顧聯(lián)系中心［5］。

3.4 韓國社區(qū)護(hù)理 韓國從20世紀(jì)60年代開始大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理事業(yè)，到了70年代～80年代已公認(rèn)護(hù)理人力是社區(qū)居民健康管理的有效人力，引進(jìn)了為農(nóng)、漁村居民服務(wù)的保健診療員制度，到了90年代已培養(yǎng)出了2 000多名護(hù)士出身的保健診療員（CPHN）。分布在社區(qū)各個部門工作的社區(qū)護(hù)士可分為精神保健看護(hù)師、保健看護(hù)師、家庭看護(hù)師、助產(chǎn)士、保健診療員、產(chǎn)業(yè)看護(hù)師母子、婦幼保健人員等，約占韓國護(hù)士的20%。這些護(hù)士必須畢業(yè)于看護(hù)大學(xué)并在臨床上積累一定經(jīng)驗(yàn)，在國家指定的專門機(jī)構(gòu)經(jīng)6個月至1年的專門培訓(xùn)和考試合格后，才可獲得國家認(rèn)可的資格并活動在社區(qū)的各個部門，社區(qū)護(hù)士的主要護(hù)理業(yè)務(wù)有直接護(hù)理、健康教育與咨詢、環(huán)境的監(jiān)督和指導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)轉(zhuǎn)診和行政業(yè)務(wù)等［7］。

4 國外社區(qū)護(hù)理模式啟示與思考

根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，即雙向轉(zhuǎn)診，可以保證衛(wèi)生服務(wù)的綜合性和連續(xù)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，在雙向轉(zhuǎn)診過程中，常常出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易，轉(zhuǎn)下難”的問題。因此，充分利用目前“大醫(yī)院直管社區(qū)和三級醫(yī)院辦社區(qū)”這一優(yōu)勢，使醫(yī)院護(hù)理工作在雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮作用［8］。護(hù)理管理者應(yīng)充分發(fā)揮其管理職能，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理與住院護(hù)理間的溝通和聯(lián)動，使醫(yī)療、護(hù)理信息共享。

4.1 社區(qū)護(hù)理模式 國外社區(qū)護(hù)理已具有完備的醫(yī)療保障制度和社會保障制度，特別是為老年人服務(wù)的社會公共照料系統(tǒng)，規(guī)范、連續(xù)、全程的醫(yī)療保健系統(tǒng)；當(dāng)前我國正大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，而與此同時，社區(qū)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量也應(yīng)引起社區(qū)護(hù)理管理人員的重視，我國社區(qū)護(hù)理評價體系不健全［5］。社區(qū)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量是社區(qū)護(hù)理工作的核心和生命線，如果沒有一套系統(tǒng)、有效的評價體系對護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)管，很可能會成為一種無序的狀態(tài)，因此，要建立其服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)體系，以對服務(wù)進(jìn)行整體、連續(xù)性的管理，不僅是對護(hù)理服務(wù)技術(shù)的質(zhì)量，還應(yīng)包括護(hù)理工作流程優(yōu)化等［9］。

4.2 社區(qū)護(hù)理研究方向 有學(xué)者將日本社區(qū)護(hù)理在不同的發(fā)展階段所面臨的課題概括為以下幾個方面：①社區(qū)護(hù)理對象的特征和健康問題的評估；②社區(qū)護(hù)理實(shí)踐方法的開發(fā)；③社區(qū)照顧系統(tǒng)的構(gòu)建；④社區(qū)護(hù)理教育方法和內(nèi)容的開發(fā)；⑤社區(qū)護(hù)理人才的培養(yǎng)；⑥社區(qū)護(hù)理學(xué)研究方法論；⑦環(huán)境與健康和生活的關(guān)系［10］。在國內(nèi)社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)構(gòu)建方面，構(gòu)建新的居家護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)體制是新的課題。我們應(yīng)注意加強(qiáng)這方面問題的研究，構(gòu)建一個簡便、實(shí)用、無縫的醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理工作流程，使醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理工作模式更加規(guī)范化、科學(xué)化，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

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