運用溫病辨治理論指導痤瘡治療思路

李鑫輝　李雅婧　蘇麗清　何宜榮　黃政德　胡方林

運用溫病辨治理論指導痤瘡治療思路

李鑫輝李雅婧蘇麗清何宜榮黃政德胡方林

【摘要】溫病對于臨床各科的的熱證有成熟的理論和行之有效的理法方藥。痤瘡屬于中醫學“粉刺”、“肺風”等范疇，本文遵循溫病辨證論治原則及臨床實踐體會，從肺經風熱、脾胃濕熱、熱在營分、血熱熾盛、氣血兩燔等角度提出痤瘡辨證治療思路，為臨床論治痤瘡提供啟發。

【關鍵詞】溫病；痤瘡；治療思路

作者單位：41028 長沙，湖南中醫藥大學中醫學院溫病教研室[李鑫輝、李雅婧(碩士研究生)、蘇麗清、何宜榮、黃政德、胡方林]

痤瘡是一種最常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，多發于面部和胸背部[1]。痤瘡的發病特點為病程長，易復發，皮損形態以粉刺多見，可發展為黑頭粉刺、膿包、結節、囊腫和瘢痕。據有關文獻[2]報道痤瘡在人群中的發病率約為20%～40% 。本病屬于中醫學“粉刺”、“肺風”范疇，但就其感受 “火邪”、“熱毒”的病因，臨床表現以及病機傳變特點而言，該病也符合“溫病”范疇，但后世以溫病學理論指導痤瘡治療研究甚少，溫病學對于熱證有成熟的理論和行之有效的理法方藥,故本文應用溫病辨證論治理論結合本人臨床實踐體會，提出以下5型痤瘡辨證治療思路。

1肺經風熱

本病初期與肺經風熱有關，陸子賢在《六因條辨》中曰：“疹為太陰風熱。”風熱侵犯人體，多先犯上部，侵犯肺經，吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇第2條云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，肺主表，外合皮毛，肺經郁熱，肺衛失宣，皮毛被郁，熱毒內蘊，肺熱波及營分竄入血絡發于頭面部，臨床癥見顏面潮紅，以丘疹樣痤瘡為主，偶見膿皰，可見便秘，舌邊尖紅，苔薄黃，脈數。由于初期邪熱在表，治療應就其近而逐之，初期以辛涼宣透為要。如葉天士說“在衛汗之可也”，可運用汗法從皮毛出邪。又因痤瘡發于肺衛，波及營血分，因此治法宜宣肺泄熱為主應兼以清營涼血，選用銀翹散去豆豉加細生地大青葉玄參丹皮湯治療(《溫病條辨》)。《溫病條辨》上焦篇第16條曰：“太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑疹……發疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍玄參主之。”中焦篇22條也強調“陽明溫病，下后,疹續出者，銀翹散去豆豉加細生地大青葉玄參丹皮湯主之。”用銀翹散以取其輕清宣透之品以清宣肺衛之邪，去豆豉，畏其溫，耗傷營陰，加細生地、丹皮、大青葉、玄參以清營涼血解毒，此方風熱得去，營血分熱毒得清。臨床辨證應借鑒溫病衛分證，波及營血分證辨證理念，同時以此為基礎方臨證靈活加減應用療效良好[3]。

2脾胃濕熱

痤瘡的生成與濕熱關系密切，明代《外科啟玄》認為本病“蓋受濕熱”，濕有內濕外濕之分，內濕多由脾虛運化水濕功能失常所致，或嗜食肥甘油膩之品，使濕熱內生；外濕則主要由于久居濕地，居處潮濕或冒雨涉水，以致濕邪侵入體內，薛已認為：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”濕熱內蘊，循經上行，熏蒸顏面等處肌膚，使毛竅壅閉，皮脂排泄不暢而成痤瘡，臨床癥見顏面膚色油膩，皮疹間有膿皰、結節，或見膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏，口干不欲飲，神倦體乏，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。其病因病機具有濕溫病特點，因此，治法宜清熱利濕，宣暢氣機，以三仁湯加減治療。《溫病條辨》上焦篇第43條曰：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”三仁湯用于溫病濕溫初起，邪在氣分，濕熱互結，留戀三焦。方中杏仁苦辛善開上焦，宣氣化濕，白蔻仁芳香苦辛轉樞中焦，生薏苡仁甘淡清利濕熱，共為君藥，是“分消走泄”法的具體體現；制半夏、厚樸行氣化濕；滑石、通草、竹葉可增強利濕清熱之功。臨床應用時應借鑒溫病氣分濕熱理論，隨癥加減，藥證相符，使熱從濕中離，濕去熱易清，臟腑功能恢復正常，皮膚腠理安康。張一戈[4]觀察三仁湯治療尋常性痤瘡的臨床療效，結果顯示三仁湯治療尋常型痤瘡有較好療效。

3熱在營分

痤瘡以營分辨治報道較少，痤瘡多由氣分病纏綿不解，內傳入營，營陰受損，熱竄血絡而發，熱入營分證是溫熱病邪內陷的較重階段。《溫熱論》“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，成斑點隱隱”，臨床癥常見丘疹色紅，瘙癢或不癢，皮膚潮紅，伴見身熱夜盛，心煩少寐，口干，舌降少苔，脈細數。治療遵葉天士在《溫熱論》中 “在衛，汗之可也,到氣才可清氣,入營尤可透熱轉氣……”之治則，以清營湯透熱解毒、清營養陰。《溫病條辨》上焦篇第15條曰“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之”。方中犀角咸寒,既能解營分熱毒,又能涼血散瘀,還能滋陰；玄參味苦咸微寒,既能降火解毒,又能滋陰涼營。又用金銀花、連翹、竹葉等清熱解毒，且輕宣透邪，促邪透出氣分而解，是“透熱轉氣”治法的具體體現；輔用生地黃、麥冬甘寒涼血滋陰；再加一味丹參養血活絡，諸藥合用透熱解毒、清營養陰。臨床應用時應借鑒溫病營分辨治理論，尤其結合伴隨癥狀，加以辨證診斷，將獲得療效。

4血熱熾盛

溫熱之邪入血分，血運行于脈絡之中，充斥脈絡，迫血妄行，皮膚為脈絡分布，故出現痤瘡、瘀點、瘀斑。《外科正宗》中云：“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外。”《素問·至真要大論》病機十九條指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”因心主血脈，營血運行于脈絡之中。臨床癥見瘀點、瘀斑、血皰或斑色暗紅，平攤于皮膚之上或隆出皮面，壓之不褪色，或伴身熱、煩躁不安，譫語，或見吐、衄、便血，舌質紫絳，脈沉數。此類痤瘡治療可以考慮從血熱入手[5]，劉蘭林運用溫病血分理論治療痤瘡,認為血分有熱而致瘀是痤瘡發生發展的根本病機[6]。遵葉天士在《溫熱論》“入血唯恐耗血動血，直須涼血散血”之法，治療宜清熱解毒涼血散瘀，選用犀角地黃湯加減。《溫病條辨》上焦篇第11條曰“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”。方中用苦咸寒之犀角涼血清心而解熱毒，甘苦寒之生地涼血滋陰生津，苦微寒之赤芍與辛苦微寒之丹皮清熱涼血，活血散瘀。涼血與活血散瘀并用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，同時寓補于清，標本兼顧，除血分之熱又不至于傷血傷陰。此型痤瘡臨床應用應抓住患者舌象，和伴隨癥狀,同時結合病史與病程綜合分析，以利于血分辨證。

5氣血兩燔

痤瘡或毒熱日久，毒熱內蘊,火毒熾盛，燔灼氣血,血熱灼盛毒邪外襲，蒸灼皮膚，郁火流竄，積滯肌膚，加重或發生痤瘡,臨床見癥皮疹曠久不愈，堅硬疼痛，色暗不鮮，或伴結節囊腫、瘢痕與色素沉著，常伴有壯熱口渴，煩躁不寧，舌絳苔黃，或肌膚發斑，甚或吐血衄血等。此是溫熱病中氣分證與血分證并存的表現，病情較重，治療宜清氣涼血并舉，方藥選化斑湯加減。《溫病條辨》上焦篇第16條：“太陰溫病，不可發汗。發汗而汗不出者，必發斑疹……發斑者，化斑湯主之。”本方是在《傷寒論》白虎湯的基礎上加清營涼血之品而成。此是熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘法也。化斑湯以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺，治陽明獨勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液，加玄參、犀角清熱涼血滋陰，氣血兩清，則痤瘡愈。本型臨床患者雖未有典型的氣血兩燔的伴隨癥狀，但多數是臨床上頑固，遷延日久的痤瘡患者，難以治療，需要以化斑湯為主結合臨床實際靈活化裁用藥治療。

盡管痤瘡臨床辨證復雜多樣，但就其感受 “火邪”、“熱毒”的病因以及病機傳變特點而言，該病符合溫病范疇，因此溫病衛氣營血辨證理論，溫病 “在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，人血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療大法，對痤瘡辨證治療具有指導作用。本文遵循溫病辨證論治原則結合本人臨床實踐體會，從肺經風熱、脾胃濕熱、熱在營分、血熱熾盛、氣血兩燔等分型提出痤瘡辨證治療的思路，愿為臨床治療痤瘡提供借鑒作用。

參考文獻

[1]紀薇，沈德凱．痤瘡的病因病機研究進展[J].中國美容醫學，2012，21(3)：528-530

[2]范瑞強.痤瘡的中西醫研究進展[J].嶺南皮膚病科雜志，2000，7(4)：51-53

[3]黃夢哲.梁蘋茂運用溫病學方劑治療內分泌疾病驗案3則[J].江蘇中醫藥，2010,42(10)：52-53

[4]張一戈.三仁湯加減治療尋常型痤瘡35例臨床觀察[J].湖南中醫雜志，2011，27 (1)：17-19

[5]馬桂琴.溫病學說指導皮膚科辯證舉隅[J].江西中醫藥，2009，40(6)：34-35

[6]侯浩彬.劉蘭林從血分論治痤瘡的經驗[J].世界中醫藥，2009，4(1)：23-25

(本文編輯：蒲曉田)

·爭鳴·

(收稿日期：2014-05-21)

作者簡介:李鑫輝 (1974-)，博士，副教授，碩士生導師。研究方向：中醫經典臨床與理論研究。E-mail:2208637467@qq.com

基金項目：湖南省自然科學基金(12JJ3114)；國家中醫藥管理局重點學科“中醫各家學說”開放基金(2014GJXS02)；中國博士后基金(20110491254)；湖南省教育廳基金(11C0962)

【中圖分類號】R758.73+3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.027