健康教育在貴州少數民族社區COPD穩定期患者中的意義

徐艷菊 葉賢偉 張湘燕△ 余紅 姚紅梅 王中新

（1.貴陽醫學院，貴州 貴陽550004；2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽550002）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統的常見病、多發病，衛生部公布的我國城鄉居民十大死亡原因中，呼吸系統疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，農村人口死亡原因的第3位，嚴重威脅人民的健康［1］，病情呈進行性發展［2］。研究表明，正確的日常生活習慣、積極預防肺部感染、加強呼吸功能鍛煉能顯著延緩COPD病程的進展，故其治療效果及預后掌控與患者及家屬的認知程度息息相關［3］。尤其穩定期患者的管理對預防及延緩疾病發展，改善生活質量致關重要，此期患者如能采取積極的防病治病措施，則可減輕患者的癥狀，優化器官功能狀態，減少急性發作次數，提高日常生活能力［4］。本研究對貴州省少數民族聚集社區COPD穩定期患者開展健康教育工作，在提升患者的生活質量等方面取得顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象與分組 選擇2013年1－12月貴州省貴陽市烏當社區衛生服務中心就診的能自主與家人共同完成健康教育的COPD穩定期患者118例，全部符合中華醫學會呼吸病分會提出的COPD診斷標準［5］，隨機分成兩組（觀察組和對照組）。觀察組56例，男32例，女24例；年齡55～74歲，平均（70.1±9.4）歲；病程5～21年，平均（10.3±10.2）年，高中以上文化程度患者30例；對照組62例，男34例，女28例；年齡54～73歲，平均（69.3±8.8）歲；病程5～20年，平均（9.8±9.2）年，高中及以上患者34例。兩組患者在性別、年齡、經濟承受能力及文化程度方面，均具備可比性。

1.2 入選標準 患者年齡＞40歲；目前或既往吸煙史＞200支／年；符合GOLD 2011制定的COPD診斷標準，即吸入應用沙丁胺醇后FEV1／FVC＜70%。肺功能分級GOLD 2～3級（30%≤FEV1%pred＜80%），既往3個月內無急性發作。慢性阻塞性肺疾病生活質量評估問卷（CAT）評分＞10分。

1.3 排除標準 合并其他呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、活動性肺結核、支氣管擴張癥、彌漫性泛細支氣管炎、肺纖維化、肺間質性疾病和原發性肺動脈高壓等；認知功能障礙、精神疾病、不能交流等；對任何抗膽堿能藥／毒蕈堿性受體拮抗劑、β2受體激動劑等藥物有過敏或超敏反應病史。

1.4 研究內容與方法

1.4.1 調查方式 由呼吸科專業醫師設計COPD一般情況調查表及6個月隨訪表，一般情況調查表及隨訪表主要內容包括：患者姓名、出生年月、文化程度、吸煙狀況、用藥情況、康復鍛煉情況等。調查前（0個月）所有研究對象均進行回顧性問診，填寫一般情況表及填寫CAT問卷留存資料。此后每月對觀察組患者進行健康教育及隨訪。6個月后研究結束時填寫隨訪表、CAT問卷，匯總并分析觀察前后兩組患者吸煙狀況、用藥情況、康復鍛煉情況、CAT問卷等資料。

1.4.2 健康教育方法 觀察組：患者在社區就診后，由社區醫師嚴格按照健康教育內容進行系統的專人專室COPD健康教育，教育時間不小于45min，教育完成后發放COPD宣傳資料，同時定期舉辦專題講座，通過對疾病癥狀、治療方法、預防及注意事項等系統講解對患者及家屬進行健康教育，并每月進行門診隨訪及電話督導。對照組：未進行健康教育。

1.4.3 健康教育的內容

1.4.3.1 COPD基礎知識介紹 COPD的病因、危險因素、常見癥狀、體征、常用檢查方法、預后及治療原則，使患者充分了解COPD的病理及生理過程，增加患者認知性教育，使患者能夠正確認識吸煙對COPD發生發展的影響，幫助并勸告所有患者戒煙及避免接觸有毒有害氣體，教育患者正確認識急性加重，避免急性加重時產生恐懼心理而更加加重病情發展，指導患者學會自我緩解病情的技巧，能夠選擇正確的時間及時就醫。指導患者預防感冒、加強營養、合理膳食、增強體質。

1.4.3.2 用藥知識指導 按照GOLD2011推薦的穩定期COPD治療方案，介紹各類常用藥物的適應癥、禁忌癥、使用方法及注意事項，向患者講述合理規律用藥的重要性，教育患者不濫用藥及私自停藥。結合患者目前病情嚴重程度及經濟狀況，推薦其使用吸入型糖皮質激素加長效β2受體激動劑（ICS＋LABA）或長效抗膽堿能藥（LAMA和／或茶堿類等藥物）。

1.4.3.3 康復鍛煉指導 向患者講述縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉的動作要領，指導患者進行呼吸功能鍛煉，告知其運動及呼吸功能鍛煉的重要性，正確掌握呼吸功能鍛煉的方法。此外指導患者進行適當的戶外體育鍛煉，鼓勵患者多進行定量行走、慢跑、登高等有氧運動，戶外體育鍛煉是COPD預防最經濟有效的手段。但活動時間、活動方式及活動強度應依據患者病情而定。當出現霧霆、大霧或天氣驟變時，應避免進行戶外活動。

1.4.3.4 心理社會支持 COPD病程較長，患者由于病情及其他多種因素的影響常常對治療失去信心，產生情緒低落、焦慮及抑郁等心理問題。Ninot等［6］報道，心理社會支持能減輕患者的焦慮或抑郁，改善患者的應對策略、自主性及社會參與。具體方法為以講座或個別指導的形式講授COPD與心理情緒的關系，宣傳家庭支持對不良心理狀態的緩解作用，針對患者負性情緒反應特征，使用支持、疏導、安慰、鼓勵和放松等方法緩解其負性情緒反應，用樂觀、放松的語言引導暗示患者自訴宣泄等。必要時鼓勵患者到心理門診就診。

1.4.3.5 長期家庭氧療（LTOT） LTOT能改善患者的缺氧狀態、降低肺循環阻力、改善呼吸功能及睡眠質量、增強活動耐力、減少住院次數、延長壽命。根據患者動脈血氣分析、肺功能檢查等指標，對重度及極重度患者講授長期家庭氧療的重要性、方法及注意事項，使患者積極配合治療并安全用氧。

1.5 健康教育效果評價 健康教育評價指標包括行為生活方式改變（戒煙）、治療依從性（規律用藥及康復鍛煉）、生活質量（CAT問卷評分）等方面。

1.5.1 健康教育對生活行為方式的影響 吸煙是COPD主要的危險因素，本研究通過實驗前后患者的吸煙狀況比較來探討健康教育在改變患者行為生活方式中的作用。

1.5.2 治療依從性評價 治療依從性分為藥物治療和非藥物治療兩部分。藥物治療依從性評定：患者能夠嚴格遵醫囑按時按量服藥，能夠正確掌握藥物的使用方法。藥物治療不依從性評定：不能遵醫囑按時按量服藥，包括間斷用藥、自行增加或減少藥物種類或劑量、自行停藥等。非藥物治療依從性主要針對康復鍛煉（包括呼吸及運動功能鍛煉），患者能夠根據自身疾病的嚴重程度進行適當的縮唇呼吸、腹式呼吸及運動，并能每天堅持或每周鍛煉大于3次以上為依從，患者不進行鍛煉或不能堅持進行視為不依從。

1.5.3 生活質量評價 采用CAT問卷來評價COPD患者的生活質量，問卷具體內容包括：咳嗽、咳痰的程度、胸悶、爬坡或上一層樓的氣喘情況、日常家務活動受限的程度、離家外出的信心、睡眠情況和精力等8個問題，每個問題分值為0～5分，總分為0～40分，患者根據自身情況打分，按照分值總分高低分為四個等級：0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，30～40分為極嚴重影響［7］。

1.6 統計學方法 運用Exce1 2003錄入數據，SPSS 13.0進行統計學分析，定量資料用（ˉx±s）表示，定性資料用率表示，兩組間定量資料比較用t檢驗，定性資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 吸煙狀況比較 6個月前后，戒煙比例觀察組（28.6%VS 71.4%），對 照 組 （27.4%VS 45.1%），觀察組6個月前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組6個月前后及與觀察組6個月后兩組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 治療依從性比較 6個月前后，觀察組規律用藥比例（46.4%VS 75.0%），康復鍛煉比例（28.6%VS 57.1%），比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；對照組規律用藥比例（41.9%VS 38.7%），康復鍛煉比例（38.7%VS 29.0%），比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。6個月后兩組規律用藥及康復鍛煉比例比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 生活質量變化 6個月前后，CAT問卷評分觀察組降低［（18.93±5.91）VS（14.04±6.17）］，比較差異有統計學意義（P＜0.05），對照組增高［（22.10±7.19）VS（25.77±7.37）］，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。6個月后，觀察組CAT評分較對照組降低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

3 討 論

COPD是一種氣流受限不完全可逆的呼吸系統慢性疾病。據統計，在我國死亡原因中，COPD位居第3位，而在農村則占死因的首位［8］。我國是農業大國，農村人口占80%，文化水平相對低，患者對COPD相關知識了解程度較低，滿足健康需求的自我管理行為較差，而且COPD患者大部分時間處于穩定期，多在急性加重時才進行就醫。長期以來，醫院及醫護人員相對重視急性加重的管理，對早期防治、緩解期治療及康復治療等缺乏足夠的重視［9］。醫學界雖然做了大量臨床及科研工作，制定了許多相關指南，研發了大量新藥，但我國COPD的患病率及死亡率并未呈下降趨勢，增強醫護人員的健康教育意識，加強對患者的健康教育管理，對COPD的防治具有重要意義。在本研究中，對貴州省少數民族社區的COPD穩定期患者進行健康教育后，患者戒煙比例、規律用藥、康復鍛煉均有提高，CAT評分下降提示健康教育對改變不良生活方式、提高治療依從性、改善生活質量有效。

相關研究［10］己證實，吸煙是COPD的重要獨立危險因素，吸煙人群呼吸道癥狀和肺功能異常發生率明顯高于不吸煙人群。戒煙是避免吸煙危害性的唯一辦法，是降低COPD發生風險、阻止病情進展最經濟有效的方法。一項研究［11］顯示，COPD患者戒煙14.5年后，肺功能檢查及生存率提高。通過健康教育，可使患者及家屬充分了解COPD的發生發展過程，充分認識到吸煙對健康的危害及戒煙的益處，戒煙意識加強，產生戒煙意愿，使患者對吸煙的心理依賴感降低，吸煙率降低。本研究通過對患者進行健康教育及隨訪，戒煙比例明顯提高，提示患者對吸煙的危害性認識加強，健康教育對改變患者不良生活方式有效。但患者戒煙過程比較漫長，煙草依賴是一種慢性高復發性疾病，需要患者持之以恒的信心，以及患者家屬及醫務工作者長期的鼓勵與監管。

目前對于穩定期COPD的治療目標是減少癥狀、延緩疾病發展、提高生活質量。CAT問卷是目前GOLD及醫學界普遍推薦的用于評估COPD患者生活質量的問卷，其效度及信度己得到國內外醫學界的認可。CAT評分高低與患者生活質量呈負相關，隨著COPD疾病進展，患者肺功能有逐漸下降的趨勢，患者活動耐力降低，生活質量下降，CAT問卷評分增高［12］。研究表明，COPD患者增加體育運動及運動耐力改善與提高患者生活質量密切相關［13］。本研究經健康教育及每月定期隨訪觀察組患者用藥依從性、康復鍛煉的比例較對照組升高，CAT評分降低，提示患者生活質量改善，原因可能與健康教育及心理疏導后增強了患者戰勝疾病的信心，改善了焦慮等不良情緒，用藥依從性提高、堅持長期家庭氧療、康復鍛煉及運動增多等多因素有關。而對照組CAT評分增高，可能與患者疾病進展，用藥不規律等各種因素有關，提示健康教育在改善患者生活質量方面優于未接受健康教育人群。

以上研究表明，在對貴州省少數民族社區COPD穩定期患者開展健康教育后，患者戒煙比例、規律用藥、康復鍛煉比例提高，CAT評分下降，增加了COPD穩定期患者自我治療、管理疾病的知識和能力，改善患者的遵醫行為，從而改變COPD患者的不良行為和生活方式，提高治療依從性，改善生活質量。說明健康教育對少數民族社區COPD患者穩定期治療具有積極作用。但目前，多數COPD患者的健康教育工作主要由護理人員在患者入院治療時進行，而穩定期患者多在醫院門診就診，加上我省醫療資源相對缺乏，門診就診人數多，患者與醫師接觸時間較短，且我省經濟落后，大部分邊遠山區的患者在醫院就診困難，導致健康教育工作未得到有效落實。故將健康教育應用技術工作推廣到社區，加強社區醫師對健康教育知識的學習及護士共同參與的健康教育門診，進行健康教育、患者隨訪及咨詢服務工作，對邊遠少數民族社區的COPD的防治具有重要意義。

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