同期聯合微創治療良性前列腺增生伴發輸尿管結石的體會

談昌賓，付 明，熊文清，萬 建，費安華，楊國慶，胡剛強

(鄂州市中心醫院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

同期聯合微創治療良性前列腺增生伴發輸尿管結石的體會

談昌賓，付 明，熊文清，萬 建，費安華，楊國慶，胡剛強

(鄂州市中心醫院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

目的 探討同期聯合微創治療良性前列腺增生伴發輸尿管結石的可行性。方法對10例良性前列腺增生伴發輸尿管下段結石的患者，同期聯合行經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石及經尿道前列腺等離子雙極電切術。結果10例患者均順利完成手術，平均手術時間90 min。其中經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石用時30 min，術中未發生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜套脫等嚴重并發癥。經尿道前列腺等離子雙極電切用時60 min，無大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發癥。結論在技術成熟的條件下，選擇合適的病例同期聯合行良性前列腺增生伴發輸尿管結石的微創手術，避免患者經歷兩次麻醉及手術的痛苦，節省了治療費用，且手術療效顯著，具有一定的可行性和可操作性。

同期；輸尿管鏡碎石；前列腺電切

目前臨床上對于具有明確手術指征的良性前列腺增生及輸尿管結石的患者，治療上均首選內鏡下微創治療，其中針對良性前列腺增生首選經尿道前列腺電切術，針對輸尿管結石多選擇經尿道輸尿管鏡下碎石術。2013年1月至2014年12月，我們嘗試采用經尿道前列腺等離子雙極電切術聯合經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術同期治療良性前列腺增生伴發輸尿管結石的患者10例，并對其資料進行回顧性分析，旨在初步探究內鏡下同期聯合微創處理良性前列腺增生和輸尿管結石的可行性及療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例良性前列腺增生伴發輸尿管結石患者，年齡60～75歲，平均68歲。術前前列腺重量30～60 g，平均50 g；IPSS評分17～28分，平均24分；QOL評分4～6分，平均4分；最大尿流率3.5～12.0 ml/s，平均7.0 ml/s；殘余尿60～150 ml，平均100 ml。術前常規經尿流動力學檢查及其他相關檢查，排除神經原性膀胱及前列腺癌可能。輸尿管結石位于左側4例，右側6例，均為輸尿管下段結石，結石最大直徑6～15 mm，平均10 mm，術前均經B超、泌尿系統平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)、泌尿系統造影(CTU)等檢查確立診斷。所有患者入院前均有1～2周期口服排石藥物治療史。合并原發性高血壓8例，Ⅱ型糖尿病4例，慢性支氣管炎4例。

1.2 治療方法 所有患者術前均進行了詳細的手術耐受性評估，治療其他伴隨疾病至能夠耐受手術。高血壓病控制血壓平穩，術前血壓均嚴格控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；糖尿病患者使用胰島素使空腹血糖降至7.1 mmol/L以下；慢支患者術前行痰培養+藥敏及肺功能檢查，并根據藥敏結果針對性應用抗菌藥物控制呼吸道感染，同時使用沐舒坦溶液行霧化吸入，口服羧甲司坦溶液化痰止咳。術前半小時靜滴頭孢菌素類或喹諾酮類抗菌藥物預防感染。麻醉采取持續硬膜外阻滯麻醉，輸尿管鏡采用8/9.8Fr硬鏡，碎石裝備為鈥激光，電切鏡為等離子雙極電切鏡。患者取截石位，手術中8例采用先行輸尿管鏡碎石后行前列腺電切的次序進行。先行輸尿管鏡下鈥激光碎石，將結石粉碎至3 mm以下，碎石完成后均常規留置雙J管；再行經尿道前列腺等離子雙極電切術，術畢留置20Fr三腔氣囊導尿管引流尿液并行連續膀胱沖洗。另2例因前列腺增生腺體突向膀胱，遮擋三角區，輸尿管鏡進鏡困難。改為先行前列腺等離子雙極電切，切除部分突向膀胱的增生腺體，然后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，最后再行殘留腺體等離子雙極電切術。患者術后5 d復查KUB平片，明確輸尿管結石碎石效果及雙J管位置。判斷結石殘留的標準為結石直徑大于5 mm[1]。術后7 d拔除導尿管，術后1個月門診于輸尿管鏡下拔除雙J管，3個月后門診隨訪IPSS評分、QOL評分及最大尿流率。

2 結果

本組患者手術均順利完成，手術時間60～120 min，平均90 min。其中輸尿管鏡鈥激光碎石時間15～40 min，平均30 min，術中未發生輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等嚴重并發癥，碎石結束均常規留置雙J管。經尿道前列腺等離子雙極電切時間30～90 min，平均60 min，未發生大出血、膀胱及輸尿管開口損傷、電切綜合征、心功能不全等并發癥。術后持續膀胱沖洗48～72 h，留置導尿管7 d。術后拔除導尿管后有4例患者出現明顯尿頻、尿急癥狀，其中1例伴有急迫性尿失禁，給予琥珀酸索利那新片聯合鹽酸坦索羅辛膠囊口服后癥狀均明顯緩解，1個月后拔除雙J管后患者上述癥狀均消失。有4例患者呈現明顯肉眼血尿，尤以活動后明顯。經口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療后2例患者血尿終止，另2例患者仍間斷有血尿癥狀，直至1個月后拔除雙J管后血尿停止。所有患者術后1個月后復查KUB及B超均提示結石已排凈，患側腎積水消失或程度明顯減輕。所有患者均選擇于輸尿管鏡下拔除雙J管，拔管后均未發生前列腺手術創面出血。3個月后隨訪，IPSS評分1～8分，平均6分；QOL評分0～3分，平均1.5分；最大尿流率均大于15 ml/s，無尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發癥發生。

3 討論

良性前列腺增生及輸尿管結石均為泌尿外科常見多發病，對于有明確手術指征的患者，臨床上均以腔鏡微創治療為首選。目前臨床常用的微創治療良性前列腺增生的方法有經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺汽化電切術、經尿道前列腺等離子電切術以及鈥激光剜除術、綠激光汽化術等，治療方法選擇取決于醫生的臨床經驗及醫院的設備配置等[2]。經尿道前列腺等離子雙極電切術對周圍組織損傷小、術后排尿刺激癥狀小、止血效果好、視野清晰，被認為是治療良性前列腺增生安全有效的方法[3]。臨床常用的微創治療輸尿管結石的方法有ESWL(體外沖擊波碎石術)、輸尿管鏡(含輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡)、經皮腎鏡、腹腔鏡等。輸尿管鏡下鈥激光光纖能擊碎任何成分的結石，碎石效率高，手術創傷小，臨床應用較為普遍。

目前臨床上對良性前列腺增生伴發輸尿管結石的患者，多數醫生選擇分期手術，以期降低手術風險，減少手術難度。同期微創手術，術前需充分認識前列腺增生可能會給輸尿管鏡手術帶來的困難。增生的前列腺腺體使膀胱頸抬高，并可突向膀胱，遮擋三角區，若增生嚴重可導致輸尿管口位置和開口方向發生改變，導致輸尿管鏡操作困難。多數情況下應先行輸尿管鏡下鈥激光碎石為宜，后行前列腺等離子雙極電切。如前列腺增生特別明顯且向膀胱內突出，導致輸尿管鏡操作困難時，可先行前列腺等離子雙極電切，切除部分中葉腺體并仔細止血后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，最后再行剩余腺體等離子雙極電切術。

本組10例手術均順利完成。我們體會如下：①良性前列腺增生患者多為高齡患者，大多合并有高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢支等慢性疾病，單獨行前列腺等離子電切手術已有較大風險，若同時行輸尿管鏡碎石手術，則因手術時間延長，導致風險加大，術前一定要進行嚴格的麻醉及手術耐受性評估和圍手術期管理[4]。預計手術耐受力差的患者，建議分期手術，確保患者安全。本組患者均選擇年齡在75歲以下，無冠心病、腦血管病疾患，術前前列腺重量60 g以下，輸尿管結石最大徑小于1.5 cm；②手術者必須熟練掌握前列腺等離子電切鏡和輸尿管鏡的操作，手術人員及巡回、器械護士相對固定，兩種手術之間的銜接默契，盡可能縮短手術時間。本組患者均由同一組手術醫師完成，均有完成前列腺等離子電切和輸尿管鏡鈥激光碎石手術各500例以上經驗，手術配合默契；③輸尿管中下段結石行輸尿管鏡下鈥激光碎石相對較容易，上段結石則由于增生前列腺的影響，有時可能導致輸尿管鏡手術失敗，本組患者均選擇輸尿管下段結石，碎石術后均常規留置雙J管，且術前檢查均排除患側繼發性腎盂腎炎可能，避免術中術后尿膿毒癥等嚴重并發癥發生；④行前列腺等離子雙極電切術，應保持膀胱內低壓，止血徹底，避免損傷輸尿管開口及碎石后留置的雙J管，同時應嚴格控制手術時間，避免大出血、膀胱穿孔、電切綜合征、心功能不全等嚴重并發癥發生；⑤術后常規使用鎮痛泵，鎮痛的同時亦可減少膀胱痙攣的發生；術后常規行持續膀胱沖洗48～72 h，術后常規均給予少量緩瀉劑，以防排便造成出血；⑥部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下拔除導尿管后有較明顯的尿頻尿急、甚至急迫性尿失禁癥狀。此時囑患者多飲水、多休息外，可給予琥珀酸索利那新片聯合鹽酸坦索羅辛膠囊口服。對于術前尿動力學檢查提示合并有膀胱過度活動癥的患者，建議分期手術為宜；⑦部分患者可能因前列腺電切及雙J管共同影響下出院活動后出現輕度血尿，此時囑患者多飲水、臥床休息外，可口服抗菌藥物及云南白藥膠囊治療；⑧術后復查及拔除雙J管均選擇于手術后4周，建議選擇輸尿管鏡下拔除雙J管，避免前列腺手術創面的損傷出血。

同期行良性前列腺增生伴發輸尿管結石的微創手術，延長了患者的手術時間，可能會增加患者手術風險，且術后膀胱過度活動癥及血尿癥狀可能會較分期手術時多見。但在技術成熟的條件下選擇合適的病例同期行良性前列腺增生伴發輸尿管結石的微創手術可避免患者經歷兩次麻醉及手術的痛苦，節省了治療費用，且療效顯著，未明顯增加手術嚴重并發癥，仍具有一定的可行性和可操作性。本組例數較少，挑選病例嚴格，能否推而廣之尚須更多病例以積累經驗。

[1]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2013:213.

[2]Anagnostou T,Tolley D.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[3]翟興龍.經尿道手術[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2010: 176.

[4]古 博,閔 蘇.高齡患者行經尿道前列腺電切術(TURP)的麻醉探討[J].重慶醫科大學學報,2002,27(3):310-311.

R697+.3

B

1003—6350（2015）24—3706—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1337

2015-06-08)

談昌賓。E-mail：wmfb256@sina.com.cn