略論《傷寒論》利水四法

劉妙 周雨玫 李宇航

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略論《傷寒論》利水四法

劉妙 周雨玫 李宇航

水腫是臨床上的常見癥，中醫(yī)治療水腫有著獨特的療效，《傷寒論》對于水腫的治療方法內容豐富。本文以陰陽為綱，歸納《傷寒論》“通陽利水”、“和陰利水”、“扶陽利水”、“育陰利水”利水四法，并通過引用《傷寒論》經(jīng)典論述，分析水腫病證治特點，解析原文所述之因機證治，闡釋理法方藥內涵，希望能夠對于臨床應用起到提綱挈領，執(zhí)簡馭繁的作用。

仲景學說； 傷寒論； 利水法； 水腫； 水氣病

水腫是臨床上的常見癥，中醫(yī)治療水腫有著獨特的療效。《傷寒論》在繼承《內經(jīng)》“開鬼門”、“潔凈府”的基礎上，分“調陽”與“調陰”兩大法則，以苓桂術甘湯、苓芍術甘湯、真武湯、豬苓湯為代表，兩兩對應，確立了“通陽利水”、“和陰利水”、“扶陽利水”、“育陰利水”四法，為后世治療水腫病樹立了辨證論治的典范。

1 通陽利水法

本法以“苓桂術甘湯”為代表，該方全名茯苓桂枝白術甘草湯，見《傷寒論》第67條“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。即誤用吐、下法后致脾虛水氣上沖的證治及治療禁忌。本證病機為脾虛水停，證見“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。治以通陽健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術甘草湯。方中茯苓健脾利水以消陰，桂枝溫陽降沖，白術協(xié)茯苓補脾以利水，炙甘草助桂枝扶心陽以降沖，諸藥配伍精當，共奏溫陽降沖，化飲利水之功。本方現(xiàn)代臨床廣泛應用治療各種水腫病，如脾虛水飲凌心的慢性肺源性心臟病、心律失常、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭[1-4]；脾虛水停的慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留等[5-7]。藥理研究表明，本方具有改善血液流變狀態(tài)，增加心肌供血供氧,改善心肌缺血，利尿等作用[8-10]。

后世把以茯苓、桂枝為主藥，以“通陽利水”為治法的一類方劑稱為“苓桂劑”。苓桂術甘湯是“苓桂劑”的代表方。在此基礎上加減化裁而來的方劑主要有以下4方：(1) 苓桂姜甘湯：原名為茯苓甘草湯，即苓桂術甘湯去白術、加生姜而成。主治“胃虛水停”。臨證可見心下悸動不安、“水吐”、“水瀉”、“水厥”等由于水飲泛濫所引起的證候。(2)苓桂棗甘湯：即苓桂術甘湯方去白術、易大棗，并增加茯苓劑量而成。此方治水氣為患，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或窒、或脹、或悸。(3)苓桂杏甘湯：即苓桂術甘湯去白術加杏仁而成。此方治水氣上沖，致肺氣不利，肺失宣降，不能通調水道，而見小便困難，咳喘以及面目浮腫等證[11]。(4)五苓散:即苓桂術甘湯去甘草、加豬苓、澤瀉而成。主治膀胱氣化不利之證，如“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證，亦常用于治療小便不利，下肢浮腫等癥。

2 和陰利水法

本法以苓芍術甘湯為代表。該方原名桂枝去桂加茯苓白術湯，出自《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”對于本條所述方證，歷代醫(yī)家爭議較大。有人認為當去桂枝；有人認為當去芍藥；也有人認為當據(jù)臨床具體表現(xiàn)而定。劉渡舟教授提出本條所述方證，即苓芍術甘湯證。并進一步指出“如果沒有苓芍術甘湯與苓桂術甘湯對應，在治療水證時則只有通陽之法,而無和陰之法。就象只有真武湯的扶陽利水而無豬苓湯的育陰利水一樣,是失之有偏的”[12]。劉老的這一論述，為認識本條及仲景利水陰陽之大法開辟了新的思路。本條論述誤治后脾虛水停，水邪阻遏太陽經(jīng)腑，太陽經(jīng)氣不利，膀胱氣化失司。太陽經(jīng)氣不利則“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”；膀胱氣化失司則見“小便不利”；脾虛水停，氣血不和則“心下滿微痛”，即所謂氣不利則滿，血不利則痛。故治以“和陰利水”，方用苓芍術甘湯。本方即桂枝去桂加茯苓白術湯(茯苓、白術、芍藥、炙甘草、生姜、大棗)。方中茯苓、白術健脾利水，芍藥和陰利水，《本經(jīng)》記載芍藥能“除血痹，止痛，利小便。”可見，此和陰利水，有活血利水之意。生姜宣散水邪，化氣行水，配大棗調和營衛(wèi)，疏通太陽經(jīng)氣。甘草調和諸藥并和中，陳修園《長沙方歌括》曰：“炙甘二兩中輸化，水利邪除立法新。”故原方方后注云：“小便利則愈。”現(xiàn)代臨床報道本方可治療胃脘痛、痹癥水腫、偏頭痛等疾病[13-15]。藥理研究表明，本方有鎮(zhèn)痛、解熱、發(fā)汗及利尿作用[16]。

本方“苓芍術甘湯”，與“苓桂術甘湯”相對應，代表仲景治水有“通陽”與“和陰”兩大手法。《金匱要略·水氣病篇》論水氣病分為三層，即氣分、水分、血分。其中“血不利則為水，名曰血分”的著名論點展現(xiàn)了仲景對水腫病及津血相互關系的認識, 為臨床治療水腫病提出的血水并治、活血利水等法奠定了理論基礎。雖然《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”，卻未出方藥。后人多以《婦人三篇》中補出，如當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等。而苓芍術甘湯，恰恰具有“和陰利水”之功，臨床上可加澤蘭、茜草、益母草等具有活血利水功效之品。

綜上，苓桂術甘湯旨在“通陽利水”而治胸滿心悸，苓芍術甘湯旨在“和陰利水”而治心下滿微痛、小便不利。本方再加一味附子，便是真武湯模式。可見茯苓、白術常配伍芍藥，而發(fā)揮其去水氣、利小便之作用。

3 扶陽利水

本法以真武湯為代表，該方見《傷寒論》第82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”及第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。兩條論述太陽發(fā)汗傷陽或少陰陽衰陰盛均可導致腎陽虛衰、水邪泛濫。陰盛陽浮，虛陽外越則發(fā)熱；水氣上凌于心則心下悸；上犯清陽則頭眩；陽虛不能溫養(yǎng)肢體，反受水寒之邪浸漬，則一身筋肉跳動，振顫不能自持而欲倒地。腎陽虛衰，水氣不化，水寒之氣泛濫為患，停蓄于里，浸漬胃腸則腹痛下利；水蓄下焦，膀胱氣化失司則小便不利；浸漬肢體，則四肢沉重疼痛。諸癥皆由水寒之邪為患，故以“此為有水氣”概括其病機。水邪可隨氣機升降而變動不居，故多見或然癥：水飲射肺則為咳；腎陽虛衰，不能制水，則可見小便利；水邪下趨大腸，傳導失司，則下利更甚；水邪犯胃則為嘔。證屬陽虛水泛，故治以溫陽利水之真武湯。方中炮附子溫腎扶陽，白術健脾燥濕，茯苓健脾利水，生姜宣散水飲，芍藥活血脈、利水氣，共奏溫腎陽、利水氣之功效。真武湯為溫陽利水之名方，現(xiàn)代臨床應用廣泛。可用于治療心力衰竭、腎病綜合征、腎功能衰竭、慢性腎小球腎炎、尿潴留等陽虛水氣內停所引起的水腫病[17-21]。藥理研究表明，真武湯具有增強心肌收縮力、利尿、改善腎功能、調節(jié)腎上腺皮質醇等作用。[22-25]臨床運用時應抓住陽虛水泛的病機，以及發(fā)熱、心悸、頭眩、惡寒、肢體浮腫等主要臨床癥狀。

證有或然之變，故方有加減之法：若咳者，是水寒射肺，加干姜、細辛以散水寒，加五味子以斂肺氣；下利甚者，為陰盛陽衰，去芍藥之苦泄，加干姜以溫里；嘔者，為水寒犯胃，故重用生姜，以和胃降逆。本證與茯苓桂枝白術甘草湯證均屬陽虛水停證，俱可見頭眩、脈沉等癥。但茯苓桂枝白術甘草湯重在水停中焦，治療重在溫脾陽以培土制水；本證重在腎陽虛水氣內停，治療重在溫元陽以利水氣。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載多例其運用真武湯加減治案，如兼有濁陰內聚者，可用真武湯加草果以散脾濕，加厚樸、廣陳皮理氣寬中；兼有濕邪腫脹、小便不利者可加豬苓、澤瀉以利水；脾腎虛寒可加人參等[26]。有學者統(tǒng)計近30年真武湯臨床應用文獻，總結其加減規(guī)律得出：一是加強原方原有的溫陽、利水之力。溫陽者加干姜、桂枝、淫羊藿等；利水者加葶藶子、澤瀉、益母草等。二是結合不同兼見癥狀進行相應變化。神疲乏力、納差多見，故加黃芪、黨參、紅參等健脾補氣藥以改善全身癥狀；考慮水停血瘀與“血有余便是水”的相互作用，又見舌質暗淡，多加丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥；見胸悶、腹痛，加陳皮、枳殼、郁金等行氣止痛藥；見咳嗽氣喘，加半夏、杏仁、蘇子等止咳化痰藥；見眩暈、耳鳴耳聾，加生龍骨、生牡蠣、磁石等平肝潛陽之品[27]。

4 育陰利水

本法以豬苓湯為代表，該方見《傷寒論》第223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”及319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。兩條所述來路不同，或為陽明熱證，或為少陰熱化證，但病機本質相同，均為熱盛津傷，水熱互結。陽明之熱，反映在外，則脈浮發(fā)熱；水熱互結，氣不化津，則渴欲飲水；水蓄下焦而不行，則小便不利；少陰陰虛內熱與水互結，水氣不化，偏滲大腸則下利；水氣上逆，犯肺則咳，犯胃則嘔，津不上承則渴；陰虛內熱，上擾神明則心煩不得眠。證屬陰虛水熱互結，故以清熱、育陰、利水，方用豬苓湯。本方以滑石清熱又能去濕通竅而利小便，阿膠育陰潤燥，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水，合為清熱育陰利水之劑。據(jù)臨床報道本方可用于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、泌尿系結石、乳糜尿等[28-33]，對陰傷而水熱互結小便不利者尤為適宜。現(xiàn)代藥理研究表明，本方具有利尿、抑制結石形成、保護腎功能、抗菌、抑制腎小球系膜增生等作用[34-38]。

雖本證與真武湯證同屬少陰水氣證，但病有寒熱之別。少陰水氣證，多見于陽虛寒盛證，如真武湯證，若少陰真陰虛衰，虛熱與水邪相結，亦會導致水氣證。豬苓湯是仲景辨治水病的重要方劑之一，創(chuàng)后世育陰利水法之先河。后世醫(yī)家臨床運用該方時主要圍繞其水熱互結、少陰陰虛之主要病機進行加減化裁。溫病醫(yī)家對此方運用廣泛，如吳鞠通以豬苓湯去阿膠加銀花以化濕熱，治療濕熱傷氣，氣傷則小便短，汗多必渴，濕聚跗踵者[39]；葉天士用此方合熟地、五味子、芡實、茯苓、湖蓮、山藥，治療濕熱下陷、陰氣走泄之夢遺病[26]。有學者總結劉渡舟教授運用豬苓湯臨證應用規(guī)律，提出豬苓湯的癥狀特點為小便不利、渴欲飲水、心煩不寐、尿血、腰酸痛、浮腫；舌象以舌質紅絳、苔白水滑為主,脈以沉、弦為多。主要用于熱淋、血淋、水腫、腰痛、癃閉等下焦病證。其加減用藥規(guī)律為陰虛明顯者，常加生地黃、女貞子、旱蓮草；氣分有熱者，常加黃柏、生石膏；熱及血分者，加牡丹皮、水牛角；小便不利且尿血者，常加側柏葉、仙鶴草、益母草或白茅根、茜草、小薊、三七粉等；濕熱毒盛者,加白花蛇舌草、茵陳、半枝蓮[40]。

5 小結

總之，仲景利水之法內容豐富，除上述之法外尚有宣肺利水(越婢湯)，發(fā)汗利水(大青龍湯、小青龍湯)，健脾益肺(防己茯苓湯)，瀉熱逐水(大陷胸湯)、攻逐水飲(十棗湯)、清熱散結(牡蠣澤瀉散)，和解少陽、宣暢三焦(小柴胡湯)等。本文僅從六經(jīng)陰陽大法之角度，分析水腫病證治特點，歸納《傷寒論》利水四法，希望能夠對于臨床應用起到提綱挈領，執(zhí)簡馭繁的作用。

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(本文編輯：蒲曉田)

國家自然科學基金(81373503)；北京中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新團隊項目(2011-CXTD-04)

100029北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院

劉妙(1986- )，女，2012級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究。E-mail：liumiao124@hotmail.com

李宇航(1960- )，博士，教授。研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究。E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.016

2014-12-08)