髖臼骨折合并髖關節后脫位醫療損害鑒定1例

髖臼骨折合并髖關節后脫位醫療損害鑒定1例*

*通信作者 E-mail:513900678@qq.com

網絡出版時間：2015-10-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1258.036.html

楊小蓉1， 潘菊2， 王杰1*， 汪元河1

(1.貴州醫科大學 法醫學系, 貴州 貴陽550004; 2.南明區人民檢察院, 貴州 貴陽550002)

[關鍵詞]髖臼后壁骨折; 髖關節后脫位; 內固定; 股骨頭壞死

[中圖分類號]R683.3[文獻標識碼]B

髖臼骨折合并髖關節后脫位患者的病情多較重，致死率及致殘率較高，若治療不及時或方法不當，遺留功能障礙，則容易引發醫療糾紛。近期鑒定1例髖臼骨折合并髖關節后脫位導致患者發生醫療損害，報道如下。

1病例資料

男，30歲，因車禍傷致全身多處疼痛6+h入院。查體：左側下頜處見一長約6 cm皮膚裂口。左前臂掌側見皮膚擦傷，左腕部壓痛，軸向叩擊痛，未捫及明顯骨擦感，左腕關節活動受限。左髖部明顯畸形，局部皮膚無破潰，左髖部壓痛，左下肢軸向叩擊痛，左髖關節活動受限，左下肢較右下肢短縮5 cm，左下肢呈屈膝、屈髖內收、內旋畸形，左下肢肌力因疼痛拒查，左側足背動脈捫及搏動。右足及小腿外側皮膚感覺減弱，右踝關節、足趾不能背伸，右足跖屈無力，肌肉無萎縮，肌力正常，雙下肢肢端血液循環尚可。直接數字化X射線攝影(DR)片示：左髖關節脫位，左髖臼骨折，左第5掌骨基底部骨折。入院診斷：左髖臼粉碎性骨折，左髖關節后脫位，左第5掌骨基底部骨折，左側下頜處皮膚裂傷，右腓總神經損傷，全身多處軟組織損傷。入院行左髖關節復位、骨牽引術；左下頜清創、縫合術等手術治療。傷后第10天行“左髖臼切開復位內固定術、左股骨髁上骨牽引術”，手術時探查見左髖臼上壁粉碎性骨折，形成大小2.5 cm×3.5 cm及多塊0.5 cm×0.5 cm碎骨，骨折分離移位，骨折端見少許陳舊性血痂形成，予清理骨折端，復位骨折部位，給予2枚拉力螺釘及松質骨螺釘固定骨折碎骨，較小碎骨予清除。術后給予預防感染、活血通絡及止痛等對癥治療。左下肢骨牽引滿4周后撥出。繼續臥床作左下肢屈伸功能鍛煉。術后1年，患者左下肢功能狀況未得到明顯改善，CT復查提示左側髖臼骨折畸形愈合，股骨頭缺血壞死，兩枚螺釘進入關節腔，一枚螺釘進入左側股骨頭。

2討論

髖臼骨折多見于交通事故、高空墜落，常伴有神經、血管等局部軟組織的嚴重損傷，或伴有其他內臟的復合傷等，臨床早期治療以搶救生命為主，當生命體征平穩后，須盡快根據骨折類型采取合理的治療措施，除無移位的髖臼骨折外，其余類型骨折多需手術治療，手術的關鍵在于恢復髖關節解剖功能，減少損傷并發癥[1-4]。常用手術入路有髖臼后側入路、髖臼前側髂腹股溝入路、髖臼外側髂股延長入路，常用的內固定物有松質骨螺絲釘、弧形骨盆接骨鋼板、鋼絲、空心加壓螺絲釘及克氏針。手術一般在C型臂機透視下進行，以保證骨折得到有效復位[5]。術中若發現螺釘可能進入或已進入關節腔，應及時取出螺釘[6]。術后應予持續有效的骨牽引，適當應用抗生素，同時按照不同骨折類型盡量早期進行功能鍛煉，以恢復關節活動功能。

本例患者傷后生命體征穩定，影像學檢查提示左髖臼骨折并股骨頭后脫位，患者入院初期因全身損傷情況不明，醫院對其左髖臼骨折并股骨頭后脫位采取手法復位、牽引治療；病情穩定后，及時針對左髖臼骨折并股骨頭后脫位采取手術治療措施符合診療常規。但在手術過程中，發現左髖臼頂壁系粉碎性骨折，骨折端有陳舊性血痂形成，說明局部軟組織損傷較重，對于此類解剖結構復雜、軟組織豐富的髖關節，直視下很難保證解剖結構清楚，難免增加局部組織損傷及復位不良，本病例術中未進行影像學監測，用2枚拉力螺釘及松質骨螺釘固定骨折碎骨，術后也未及時進行影像學復查，及時采取補救措施。此外，本例患者選擇的內固定物拉力螺釘及松質骨螺釘也不恰當[7]。由于患者在手術過程中未進行影像學監測，導致復位、固定均不良，其中1枚螺釘進入股骨頭內，最終導致股骨頭壞死。另外，醫務人員未詳細詢問其受傷機制，單純通過X線檢查了解患者損傷情況，造成醫療事故。在醫療損害鑒定過程中，鑒定人員詳細詢問病史，其受傷機制為兩車相撞，左腳踏踩離合器，巨大外力傳導至髖關節導致骨折、脫位，此種類型多伴有嚴重的軟組織損傷，若術前能通過CT或MRI檢查明確軟組織損傷情況，確定手術時機和手術方式，術中C臂透視，可能效果會更好。

髖臼的復雜骨折合并股骨頭后脫位，若合并重要的神經和血管損傷，往往容易導致股骨頭缺血性壞死。如診治過程中出現的問題及并發癥發生，大多與臨床醫師處理不當有關[8]。本案例醫方存在詢問病史不仔細，對患者受傷機制不清，局部組織損傷的嚴重性估計不足，術前檢查不全面，內固定物選擇欠妥、術后復查不及時等諸多不足，與患者股骨頭壞死之醫療損害間存在直接因果關系；考慮到患者左髖關節損傷嚴重，外力作用巨大，髖臼骨折嚴重、治療上存在一定困難，判定院方在本例股骨頭壞死中的參與度為50%。后根據信息反饋，法院已采信本鑒定結論。

3參考文獻

[1] 范道勇,王紹均,何波,等.髖臼骨折手術治療方法的選擇[J].中國傷殘醫學, 2014(3):3-4.

[2] 孟緯,潘昊鵬,呂慶生,等.合并后壁骨折的復雜性髖臼骨折手術療效分析[J].實用骨科雜志, 2015(3):207-209.

[3] 張發平,李玉橋,羅仕武,等.手術治療髖臼骨折的臨床療效[J].臨床骨科雜志, 2014(4):422-425.

[4] 吳浩源.手術治療髖臼骨折52例臨床體會[J].現代診斷與治療, 2013(18):4216-4217.

[5] 王賀平.髖臼骨折60例手術治療分析[J].河南醫學研究, 2014(6):61-62.

[6] 趙勇.鎖定加壓鋼板內固定術治療復雜性髖臼骨折療效觀察[J].山東醫藥, 2012(22):79-80.

[7] 江亞,段廷明,楊祖華,等.髖臼骨折手術治療的臨床研究[J].南昌大學學報:醫學版, 2014(1):46-48.

[8] 黃文雅,陳錦鳳.髖臼后壁骨折合并髖關節后脫位診療失誤及并發癥分析[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2014(19):2874-2875.

(2015-08-13收稿，2015-09-22修回)

編輯： 吳昌學