三種樹脂水門汀在冠橋修復粘接中對活髓牙敏感性的臨床研究

辛志強 徐梅 楊春霞

隨著人們對牙齒美學要求的提高，全瓷修復得到廣泛開展，水基水門汀粘接劑因具有較差的強度、溶解性及耐口腔環境性，因此，將其用于暴露于口腔環境的修復體受到相當的限制，已不能滿足臨床需求。自1952 年以來，基于甲基丙烯酸甲酯的合成樹脂水門汀已被用于嵌體、冠、及附件的粘固。1955 年Buonocre首先用85%的磷酸水溶液處理牙釉質表面，使修復材料與牙釉質成功粘接。在1970 年代早期，一種復合樹脂水門汀被引入用于冠和橋的粘固，牙釉質粘接劑得到廣泛應用。在1990 年代中期，根據牙本質表面的固有特點，以及臨床上粘接面釉質和牙本質不可能完全分開，而開發出“全酸蝕、濕粘接技術”。以上傳統樹脂粘接劑雖有良好的機械和粘接性能及美觀等優點，但它們有自己配套的粘接劑，操作復雜。后來開發的自酸蝕樹脂粘接劑雖然操作簡便，但與傳統樹脂粘接劑同樣存在粘接活髓牙敏感的問題。Rely XTM U100是3M ESPE 公司新推出的通用型自粘性樹脂水門汀［1］，它不需要任何配套處理劑，是一種手調型雙重固化自粘性樹脂粘合劑。可粘固全瓷、合成或金屬填充物，也可粘固釘柱和螺針。與其它粘合材料相比，Rely XTM U100 的特點是在壓力下兼具高度的穩定性和良好的流動性。本文將其與另兩種自酸蝕樹脂粘接劑在粘接活髓牙敏感方面作臨床觀察研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年6 月至2011 年12 月在唐山市協和醫院口腔修復科就診的135 例需要活髓牙冠橋修復的患者，共計240 顆活髓牙，其中前牙131顆，后牙109 顆;所選135 例患者中男82 例，女53 例;年齡21 ～53 歲。患牙選擇標準:牙髓活力測試正常，無臨床自覺癥狀，咬合關系基本正常，牙周組織健康，牙齒無松動，X 線片檢查牙槽骨無明顯吸收，根尖無陰影。240 顆隨機分3 組，每組80 顆，愛爾創CADCAM 二氧化鋯［2］冠橋修復，分別以Rely XTM U100、Embrace Resin Cement、可樂麗菲露SACTM 3 種樹脂水門汀粘接。觀察3 年內基牙敏感情況。

1.2 實驗材料與設備 Rely XTM U100 (3M ESPE 公司，德國);Embrace Resin Cement 樹脂水門汀(PULPDENT 公司，美國);可樂麗菲露SACTM(可樂麗則武齒科株式會社，日本);愛爾創CAD-CAM 二氧化鋯(深圳愛爾創科技股份有限公司);賽拉格硅橡膠印模材料(DMG 公司，德國);極固寧脫敏劑(阿爾法韋士曼制藥公司，意大利);外徑千分尺(北京北量機電工量具有限責任公司);CAD/CAM CEREC inLab MC XL(Sirona 公司，德國)。

1.3 修復過程 對基牙局麻下常規全瓷冠橋牙體預備，肩臺為360°內線角圓鈍的直角肩臺，寬度1 mm，平齦。極固寧［3］脫敏，排齦線排齦，賽拉格硅橡膠印模材料取印模，超硬石膏灌模，選色，用不含丁香酚的Rely XTM Temp NE 粘臨時冠，因含丁香酚的臨時性粘接劑會抑制樹脂類粘接材料的聚合作用。試戴氧化鋯冠橋時除其它檢查外，邊緣密合度測定采用千分尺測量法，以賽拉格硅橡膠終印模材料為粘固劑，測量邊緣密合度，國際通用標準多為120 μm，國內最大標準為300 μm，本研究控制在200 μm 以內。保證良好的邊緣密合度不僅直接影響到修復體的固位、美觀，而且能減少繼發齲和牙周病的發生，減少活髓牙修復后敏感，保護基牙及牙周組織健康，提高修復成功率。試戴后常規隔濕、消毒，因濕粘接［4］要求，粘接前用棉球拭干［5］，分別用3 種樹脂水門汀粘接，觀察3 年基牙敏感情況。

1.4 術后療效評價 氧化鋯冠橋修復術后2 個月～3年定期復診，檢查記錄患者基牙敏感狀況。多數基牙敏感患者在2 ～4 周內自行恢復正常，因2 周左右大多基牙可形成修復性牙本質，隔絕冷熱刺激。2 個月～3年內復診仍有冷熱刺激痛、自發痛、叩痛等癥狀或X片示根尖陰影者自定為敏感(失敗)病例，拆除修復體，基牙根充后重新修復。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪敏感病例比較 經臨床隨訪觀察3 年，Rely XTM U100 組有1 顆敏感病例，Embrace Resin Cement組與可樂麗菲露SACTM 組各有7 顆敏感病例，Rely XTM U100 組與另2 組間敏感率差異有統計學意義(χ2=4.737，P =0.032)。

2.2 微滲漏情況比較 觀察邊緣微滲漏，探及邊緣間隙情況，Rely XTM U100 組與可樂麗菲露SACTM 組各有1 顆，Embrace Resin Cement 組有4 顆。Rely XTM U100 組及可樂麗菲露SACTM 組與Embrace Resin Cement組對比差異無統計學意義(χ2=1.858，P =0.173)。

3 討論

金屬烤瓷冠橋修復牙體預備的磨除量平均1 ～2 mm，其中前牙唇面及后牙頜面磨除量較大，與之相比氧化鋯冠橋修復牙體預備的磨除量平均1 ～1.5 mm，考慮到氧化鋯強度及1 mm 的寬肩臺設計，仍需要磨除基牙大部分的牙釉質和部分牙本質，暴露的牙本質小管會將細菌、毒素、酸等各種外界刺激傳至髓腔內，引起牙髓組織炎性反應，表現為基牙對冷熱刺激敏感，嚴重的引起自發痛，出現急慢性牙髓炎、牙髓壞死等疾病。另外活髓牙在牙體預備過程中因切削、產熱等因素會引起牙髓牙本質復合體的損傷［6］。在活髓牙基牙粘接中，樹脂粘接劑在剛固化接觸牙本質24 ～72 h 后，常造成中度細胞毒性反應，隨著固化時間增加，能顯著減小細胞毒性反應，另外光固化樹脂的細胞毒性小于化學固化樹脂。有研究顯示，某些樹脂材料在離體下具有持續的細胞毒性，可達4 周，而新型樹脂水門汀材料如Rely XTM U100 等幾乎沒有細胞毒性。以上多種因素使得活髓牙冠橋修復后出現某些基牙敏感，有的持續1 ～2 個月［7］。修復后5 ～8 周，任何反應都會減少，并伴隨有修復性牙本質的增加，至修復成功。除了采用脫敏等方法封閉牙本質小管，全瓷修復時選擇優良的樹脂粘接劑，如Rely XTM U100 自粘性樹脂水門汀是將樹脂水門汀糊劑、填料、酸蝕劑、粘合劑等聚成一體，單體聚合后為中性，無需水洗，“一步法”操作，減少中間環節，保護牙髓，減少刺激，提高遠期成功率。

在活髓牙冠橋修復中控制微滲漏，保證良好的邊緣封閉性，對提高修復成功率也尤為重要。雖然在冠橋粘接方面取得很大進步，但多數修復材料粘接牙釉質或牙本質的強度不足以抵抗聚合收縮、磨損或冷熱循環所產生的破壞力。如果粘接不能形成或粘接發生破壞，細菌、食物殘渣或唾液可能因毛細管作用而被吸入修復材料與牙齒之間的縫隙中，造成微滲漏。微滲漏在牙髓刺激中的重要性已被廣泛研究。近來多數研究認為微滲漏造成的牙髓刺激大于修復材料對牙髓的刺激［8］。全瓷修復為保證粘接強度和減少邊緣微滲漏，多數情況采用樹脂類粘接劑，而為簡化操作，避免操作失誤，目前多采用“一步法”樹脂水門汀類粘接劑。本文重點研究的Rely XTM U100 自粘性樹脂水門汀具有溶解性低、粘接性能強、良好的抗壓強度［9］、美觀性好和易使用等特點，在臨床被廣泛采用。

相對釉質粘接，牙本質粘接與牙齒敏感密切相關。雖然近年來牙本質粘接取得了顯著發展，但對牙釉質的粘接強度要高于對牙本質的粘接。由于牙本質的組成、濕度及較低的礦物含量，證明對牙本質的粘接更加困難。因為牙本質小管及其中的造牙本質細胞突是牙髓的延伸，因此，對牙本質的粘接也涉及生物相容性方面的問題。當牙本質表面被切割時，其表面會覆蓋一層1 ～2 μm 的有機及無機物殘渣，這層結構稱為玷污層［10］。除了覆蓋牙本質表面外，玷污層的碎屑也沉積入牙本質小管口內，形成管塞。在電鏡下，玷污層和管塞似乎很致密，能顯著降低液體流動，可是像白蛋白那樣大的分子可以擴散透過玷污層。玷污層的存在對于修復材料的粘接強度及這些粘接材料的生物相容性是重要的。大量研究表明，去除玷污層能提高樹脂水門汀等修復材料與牙本質之間的粘接強度。使用酸或EDTA 等液體可去除玷污層，去除玷污層可提高了牙本質的可濕性，但要求粘接劑能濕潤牙本質并取代牙本質小管內的液體，多數樹脂水門汀類粘接劑能夠滲入酸蝕后牙本質表面的膠原纖維層內，形成樹脂和膠原纖維的混合層［11］，并與牙本質及牙本質小管緊密接觸。從生物相容性觀點來看，去除玷污層會對牙髓組織造成威脅，首先，去除玷污層將樹脂材料與牙本質毫無屏障地緊挨在一起，增加了這些材料滲入并造成牙髓刺激的危險;其次，去除玷污層會使任何微滲漏更明顯，因為去除了阻止細菌和細菌代謝產物向牙髓擴散的重要屏障;再次，用于去除玷污層的酸本身就是潛在的刺激源。可為獲得高粘接強度，去除玷污層已成為常規。去除玷污層的酸對牙髓組織的作用取決于修復體與牙髓間的厚度、酸的強度及酸蝕的程度。牙本質是一個非常有效的質子緩沖體，如果留有足夠的牙本質，大多數的酸也許永遠達不到牙髓，已被證明0.5 mm 厚的牙本質足以達到此目的。多數情況下，滲入牙本質的酸小于100 μm，酸蝕后可能產生中度牙髓炎癥反應，8 周后炎癥減輕。現代理論認為:在牙本質粘接中，粘接力的構成主要是混合層和樹脂突的共同作用結果。混合層是Nakabayashi 等［12］定義為:由粘接劑單體滲入脫礦后的牙釉質、牙本質和牙骨質硬組織表面及亞表面，隨后聚合在一起形成的結構。即粘接劑在酸蝕脫礦后牙本質表面暴露的膠原纖維網中滲透并固化形成的、位于樹脂和未脫礦的牙本質結構之間的一層膠聯區域。混合層的厚度在5 ～15 μm，其彈性模量低于復合樹脂［13］，作為彈性應力緩沖層，一方面吸收樹脂聚合收縮產生的應力，減輕聚合收縮的不良反應，另外粘接劑的滲透，可以防止水和微生物等向粘接界面滲透后造成膠原中未被羥基磷灰石和樹脂保護的多肽，高質量的混合層應能完全包繞暴露的牙本質膠原纖維，消滅粘接界面內極小的缺隙，減少微滲漏的形成機會，對牙髓起保護作用。

本文研究的Rely XTM U100 是新型的自粘接樹脂水門汀，兼有玻璃離子水門汀的操作簡便和樹脂水門汀的性能優點，在使用前不需對牙面預處理，“一步法”即可對牙釉質、牙本質進行同時粘接。粘接機理為部分去除玷污層，使表淺牙本質脫礦，使殘余的玷污層與樹脂單體形成混合層，并滲入牙本質小管形成樹脂突，以此來封閉牙本質小管，減少牙髓刺激，降低修復后基牙敏感的發生。相比于Embrace Resin Cement與可樂麗菲露SACTM 這兩種自酸蝕樹脂水門汀，自粘接樹脂水門汀更耐濕，可以像玻璃離子水門汀一樣的釋放氟離子，而且它同樣擁有卓越的美觀性能、良好的機械性能、尺寸穩定性和微機械鎖結作用［14］。操作簡單快捷，技術敏感性低，可形成良好的混合層，并有良好的邊緣封閉性能，可有效避免治療后基牙敏感。本研究中Rely XTM U100 組的80 顆活髓牙僅有1 顆因牙髓炎而重新修復，邊緣微滲漏發生率低，3 年內僅有1 顆探及邊緣間隙，其余在3 年內均達到了良好的修復效果，成功率高達98.75%，明顯優于其他兩種自酸蝕樹脂水門汀，很好的滿足了臨床要求，是目前活髓牙全瓷冠橋修復的優秀樹脂水門汀類粘接劑之一。

1 景頁，孟翔峰.自粘接樹脂水門汀與二氧化鋯陶瓷間粘接耐久性的研究.國際口腔醫學雜志，2013，40:301-304.

2 巫志勇.國產二氧化鋯修復體在口腔修復中的應用效果分析.中國當代醫藥，2014，21:65-66.

3 梁聰，顧新華，張雄.兩種不同方法對活髓基牙冠預備后脫敏療效的觀察.現代口腔醫學雜志，2014，28:163-165.

4 傅柏平.牙本質粘接持久性的影響因素及解決對策.口腔材料器械，2013，22:5-6.

5 靳曉晨，張桂榮，俞紅.自酸蝕粘接劑對活髓基牙的保護治療.現代口腔醫學雜志，2013，27:223-226.

6 劉明麗，郭鍵，鄭立娟.固定修復后長期敏感保存活髓再修復13 例分析.大連醫科大學學報，2014，36:77-80.

7 鄧文正，郭慶，陸輝等.冠橋基牙制備后牙本質敏感的臨床治療研究.中國美容醫學，2013，22:1217-1219.

8 張磊，賈艷軍，王榮花.不同樹脂水門汀對Ceramage 聚合瓷嵌體微滲漏的對比研究.牙體牙髓牙周病學雜志，2014，24:342-349.

9 張鵬，管紅雨.三種自粘接樹脂水門汀抗壓強度的對比測定.中華老年口腔醫學雜志，2013，11:170-172.

10 許云.新型自黏結樹脂水門汀與傳統聚羧酸鋅水門汀臨床黏結力的比較.中國當代醫藥，2014，21:18-22.

11 Meerbeek BV，Inokoshi S，Braem M，et al.Morphogical aspects of resindentin inter diffution zone with different dentin adhesive systems.J Dent Res，1992，71:1530-1540.

12 Nakabayashi N，Kojima K，Masuhara E.The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth states.J Biomed Mater Res，1982，16:265-273.

13 Alhadainy HA，Abdalla AI.2-year clinical evaluation of dentin bonding systems.Am J Dent，1996，9:77-79.

14 Sahar E，Abo-Hamar，Karl-Anton H，et al.Bond strength of a new universal self-adhesive resin luting cement to dentin and enamel.Clin Oral Invest，2005，9:161-167.