雙胎妊娠合并狼瘡性腎炎患者成功分娩1 例報道

余芳芳，崔麗麗，吳 蓓，左 麗＊＊

(1.貴州醫科大學 免疫教研室，貴州 貴陽 550004;2.貴州省人民醫院 婦產科，貴州 貴陽 550004)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種好發于青年女性、累及多器官的自身免疫性炎癥性結締組織病，病損可波及皮膚、腎臟、心臟血管、關節及血液系統等，也可累及胎盤［1］。多數學者認為妊娠可使SLE 病情加重，而SLE 本身亦可增加不良妊娠結局的發生率，因此為減少孕期的SLE 活動，研究建議至少在SLE 病情穩定半年以上再懷孕［2］。狼瘡性腎炎患者自然雙胎妊娠至足月分娩極為罕見。現報告1 例雙胎妊娠合并狼瘡性腎炎患者成功分娩病例進行報道。

1 臨床資料

患者，女性，30 歲，因停經35+2周，陰道少許流血4 h 入院。孕婦2 年前行腎活檢明確診斷為狼瘡II 型(系膜增生性腎小球腎炎)，在腎科醫師指導下予30 mg/d 起始治療1 月后尿蛋白轉陰，激素減量至10 mg/d 維持，但在減量過程中反復出現中等量蛋白尿，考慮激素依賴，故聯合嗎替麥考酚酯(賽可平)1.25 g/d 控制病情，備孕前停用賽可平6 個月，激素10 mg/d 維持治療至分娩前。孕期每月監測尿蛋白波動在(+－)～(－－)之間，血常規、補體水平、肝腎功能均在正常值范圍內。既往月經規律，G4P0，人工流產術3 次，未查抗心磷脂抗體。孕4 月感胎動至入院。入院時查體:血壓130/96 mmHg，顏面未見皮疹及紅斑，心肺無明顯異常，腹部膨隆，較實際孕周大，捫及不規律宮縮，雙下肢不腫。產科情況:宮底高度35 cm，腹圍98 cm，胎位ROA、LOA，胎心150 次/min、140 次/min，胎兒骨盆評分:2±5 分，高危評分40 分。肛診:先露頭，銜接“－3”，宮口未開，胎膜未破，浮，宮頸評分3 分。輔助檢查:產科B 超:雙胎ROA、LOA，胎盤II 級。尿檢陰性。血常規提示:WBC 10.96×10^9/L，Hb 101.0 g/L，PLT 207.0×10^9/L。自身抗體提示抗核抗體1∶100，抗SSA 抗體(+++)，抗Ro-52(+++)，抗雙鏈－DNA 抗體陰性。補體C3 1.28 g/L，補體C4 0.19 g/L。血沉29 mm/h。血生化提示:CREA 49.4 umol/L，CysC 1.15 mg/L，ALB 31.5 g/L，CRP 17.20 mg/L。入院后完善術前檢查，于入院后第3天在麻醉下行腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術，手術順利，術中血壓平穩，術中總入量1 250 mL，出血量約300 mL，術后擠壓宮底陰道流血及血凝塊約50 mL，手術歷時47 min。新生兒情況:大毛，女性，體重2 060 g，身長46 cm，Apgar 評分1 min 時9 分、5 min 時10 分;小毛，男性，體重2 330 g，身長49 cm，Apgar 評分1 min 時9 分、5 min 時10 分;胎盤大小16 cm×14 cm×1.5 cm，16 cm×15 cm×1.5 cm，重約900 g，胎盤中間見分隔，兩個羊膜囊。新生兒出生后即新生兒科保育觀察，生命體征平穩，無相關并發癥，剖宮產術后7 d 母子平安出院。

2 討論

由于系統及規范的治療管理，SLE 患者的生存得到了改善，懷孕的SLE 女性數量逐漸增加，但妊娠合并狼瘡的產婦及胎兒的風險極高［3］，因為懷孕可能會增加狼瘡活動，短期和長期的影響著腎功能，并有可能加速發展為終末期腎病;另外，高危妊娠的SLE 孕產婦和胎兒極易出現并發癥，包括自然流產和早產，胎兒宮內發育遲緩，先兆子癇等［4］。有報道稱SLE 患者合并妊娠早產的比例從13%～53%不等［5］。妊娠期初發SLE或使原有SLE 病情加重者并不少見，國內SLE 妊娠期惡化率為16.7%～54.3%。孕晚期的SLE孕婦，尤其對出現并發癥的孕婦，應放寬剖宮產指征;無并發癥的孕婦，在妊娠34 周左右可考慮終止妊娠［6］。

雙胎妊娠由于妊娠期間母兒合并癥多，易對母兒造成嚴重危害，圍產兒死亡率明顯高于單胎妊娠，屬高危妊娠范疇。Wood.S 和Tang.S 等［7－8］開展了一項回顧性隊列研究來調查孕齡與雙胎死產之間的關系，認為在權衡死產和新生兒死亡的風險之后分娩的最優孕齡，即對于單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎，建議在妊娠36 周時進行分娩，對于雙絨毛膜雙羊膜囊性雙胎，建議在妊娠37 周或38 周時分娩。產程管理和雙胎分娩需要豐富的的產科經驗和專業知識，24 h 的產房麻醉以及新生兒護理的支持。該SLE 孕婦孕期在腎科聯合產科門診定期監測尿常規及補體水平、腎功能、血常規、自身抗體譜提示狼瘡控制穩定，并順利渡過妊娠期。但妊娠后約有1/3 患者會出現SLE 活動，故該患者出院后仍需定期隨診。

總之，為獲得良好的妊娠結局，應在SLE 病情穩定后再懷孕，一旦妊娠，應在產科和腎科、風濕免疫科醫師嚴密監測下監護母嬰情況，合理調整用藥，及時終止妊娠.盡量避免狼瘡復發和嚴重妊娠并發癥的發生，適時終止妊娠，以降低母兒的不良結局。

［1］王海燕.腎臟病學.3 版.北京:人民衛生出版社，2009:1321－1335.

［2］尹玉竹，周水生，黃建林，等.系統性紅斑狼瘡合并妊娠患者孕期病情的變化及其對母兒結局的影響［J］.中華風濕病學雜志，2012(16):53－56.

［3］Huong DT，Wechsler B，Vauthier-Brouzes D，et al.Pregnancy in past or present lupus nephritis:astudy of 32 pregnancies from a single centre［J］.Ann Rheum Dis，2001(60):599－604.

［4］Smyth A，Oliveira GH，Lahr BD，et al.A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis［J］.Clinical journal of the American Society of Nephrology，2010(11):2060－2068.

［5］GabriellaM，Silvana Q，Giovanni B，et al.Pregnancy in Lupus Nephritis［J］.American Journal of Kidney Diseases，2002(40):713－720.

［6］黃鶯鶯，余艷紅，吳俐俐.妊娠合并系統性紅斑狼瘡診療進展［J］.中華圍產醫學雜志，2007(10):129－132.

［7］吳超英.妊娠合并系統性紅斑狼瘡20 例臨床分析［J］.常州實用醫學，2012(28):366－367.

［8］Wood S，Tang S，Ross S，et al.Stillbirth in twins，exploring the optimal gestational age for delivery:a retrospective cohort study［J］.BJOG:An International Journal of Obstetrics＆Gynaecology，2014(10):1284－1290.