美白化妝品致汞中毒性腎病綜合征病人的護理

王小紅，夏春娟

隨著美白祛斑產品的不斷涌現，含汞化妝品致汞中毒現象有逐漸增多的趨勢。汞具有腎毒性，慢性汞中毒主要表現為無癥狀性蛋白尿，嚴重者可出現腎病綜合征［1］，表現為大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g／L）、水腫、高脂血癥。近幾年我科收治28例美白汞中毒致腎病綜合征的病人，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

2009年3月—2014年6月我科共收治28例使用美白祛斑化妝品致汞中毒性腎病綜合征的病人，均為女性，年齡21歲～67歲，平均38.93歲。既往均無腎病病史，應用美白祛斑產品時間為2個月至3年，病人出現失眠、乏力、雙下肢水腫、尿中泡沫增多等癥狀。其中4例出現腰部酸痛、全身水腫、腹脹。查體：病人意識清楚，雙下肢可凹性水腫；4例病人伴有腹腔積液，移動性濁音陽性；6例病人出現雙下肢麻木；2例病人三顫試驗：眼顫（＋）、手顫（＋）、舌顫（－）。實驗室檢查：尿汞5.217μmol／molCr～133.247μmol／molCr（正常值＜2.25μmol／molCr）。生化全項：清蛋白（ALB）4.7g／L～28.3g／L（正常值32g／L～55g／L），血清膽固醇（CHOL）6.73mmol／L～29.52mmol／L（正常值3.62mmol／L ～5.70mmol／L）。尿蛋白：（＋＋＋）～（＋＋＋＋），24h尿微量總蛋白287mg～6 483mg（正常值50mg～150mg）。均給予二巰丙磺鈉0.25g肌內注射驅汞治療，每日1次，連續3d，間隔4d為1個療程。其中2例病人因出現腎功能損害，應用大量絡合劑會加重腎臟負擔，故驅汞治療的第1個療程給予二巰丙磺鈉常規劑量的半量（0.125g）進行驅排。檢測3d治療期間的24h尿汞，并根據檢測結果制定下一步的治療方案。本組21例病人進行了2個～3個療程的驅排，7例病人進行了4個～5個療程的驅排。遵醫囑給予醋酸潑尼松、還原型谷胱甘肽、托拉塞米（麗泉）、人血白蛋白、低分子肝素鈣、阿托伐他丁鈣等保肝、利尿、補充白蛋白、抗凝、降脂、預防感染、補充微量元素及鈣劑等對癥治療。4例病人給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）靜脈輸注。經1個～5個療程驅汞治療后，病人尿汞水平降低，水腫逐漸消退，癥狀明顯改善，尿蛋白轉為陰性，實驗室各項化驗指標趨于正常，預后良好，于入院后8d～14d好轉出院。出院診斷：慢性汞中毒，腎病綜合征。

2 護理

2.1 水腫護理 雙下肢水腫是本組病人的首發癥狀。汞在腎臟內主要積存于近曲小管，可引起近曲小管再吸收障礙；汞也可能損害腎小球毛細血管的屏障系統，使蛋白濾過增多；汞與體內蛋白質結合生成抗原，導致腎病癥狀［2］。本組病人均出現雙下肢可凹性水腫，其中4例病人合并腹腔積液。護士密切觀察腹腔積液及雙下肢水腫程度、部位、特點，尿量及尿色，嚴格記錄24h出入量。4例高度水腫病人囑其臥床休息，護士嚴格按時翻身，每小時更換體位1次。剪短指甲避免劃傷皮膚，選擇柔軟、寬松的衣服，襪口避免過緊，保持床單位平整、干燥、清潔，避免出現壓瘡。每周測量體重1次，4例水腫明顯的病人每日測體重1次。通過細致的皮膚護理，本組病人未出現壓瘡。

2.2 飲食護理 給予病人低鹽、低脂、優質蛋白飲食。鼓勵病人減少食鹽的攝入，食鹽控制在2g／d～3g／d。減少進食富含飽和脂肪酸的飲食，如動物油脂；多進食含不飽和脂肪酸的植物油、魚油等，脂肪攝入量控制在20%以下。給予優質蛋白，如瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等。驅汞治療期間飲食宜清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒煙、酒、濃茶、咖啡等食物。使用絡合劑驅汞治療的同時，體內其他微量元素也隨之排出，導致微量元素丟失。為此，注意適當補充微量元素，囑其多進食富含維生素B、維生素C的水果及蔬菜，合理營養。必要時藥物補充鈣劑（鈣爾奇D）及微量元素（金施爾康），防止出現絡合綜合征［3］。

2.3 預防感染 病人因白蛋白低，應用糖皮質激素易發生感染，我們采取減少探視，特別是限制上呼吸道感染者探視，以減少病人感染的機會。保持病室環境清潔，定時開窗通風，保持適宜溫度、濕度。護士做到嚴格執行無菌技術操作。告知病人預防感染的重要性，囑病人注意保暖，勿著涼。協助病人加強皮膚、口腔及會陰部護理。注意休息，加強營養，增強機體抵抗力。同時密切監測病人生命體征，尤其體溫變化；觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染跡象。本組1例病人發生尿路感染，每日給予會陰沖洗，經抗感染治療后癥狀得到控制。

2.4 用藥觀察

2.4.1 驅汞藥物 二巰丙磺鈉具有兩個巰基，其巰基可與金屬絡合，形成不易離解的無毒性絡合物由尿排出。本組病人均應用二巰丙磺鈉驅汞治療，常規劑量通常為0.25g，護士做到嚴格核對藥物劑量，尤為關注腎功能損害病人的醫囑劑量，本組2例病人的藥物劑量為0.125g，每日1次。除劑量準確外，還應做到深部肌肉注射，緩慢推注，密切觀察病人有無惡心、心動過速、頭暈及口唇發麻等癥狀，以及是否出現皮疹、寒戰、發熱、結膜充血等不良反應。水腫嚴重的病人，先將水腫皮膚推向一側后進針，注射后延長用無菌干棉球按壓時間。本組6例出現皮疹，遵醫囑停止應用驅汞藥物，給予苯海拉明肌內注射及氯雷他定片口服后皮疹逐漸消退。

2.4.2 糖皮質激素 糖皮質激素通過抑制免疫與炎癥反應，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效［4］。本組4例病人應用甲潑尼龍琥珀酸，最大劑量每日應用80mg；其他病人給予醋酸潑尼松口服。長期、大量應用糖皮質激素者觀察有無電解質紊亂、消化道潰瘍、出血、感染、內分泌紊亂、神經系統等并發癥出現。隨著病人體內汞的排出，臨床癥狀逐漸好轉，化驗指標趨于正常，遵醫囑減少激素的劑量。本組無副反應發生。

2.4.3 利尿劑 本組病人在驅汞期間應用利尿劑，可減輕水腫，增加尿量，對預防腎功能損害效果較好。護士除準確記錄尿量外，重點觀察病人有無電解質紊亂表現及是否出現低鉀血癥。本組1例病人出現惡心、嘔吐、腹脹，急查血鉀為2.7mmol／L，護士接到化驗室報告的危急值后立即通知醫生，遵醫囑給予15%氯化鉀10mL加入500mL液體中靜脈輸注，并予氯化鉀緩釋片補鉀治療，4d后血鉀升至3.6mmol／L，病人癥狀得到改善。

2.5 預防血栓 由于有效血容量減少，高脂血癥使血液黏稠度增加，蛋白質的丟失及應用利尿劑加重高凝狀態，易發生血管內血栓形成和栓塞，以腎靜脈血栓最為多見［5］。本組病人血清膽固醇均高，遵醫囑按時皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間密切觀察注射部位有無皮下出血及全身有無出血傾向，監測凝血4項等化驗指標。臥床時間較長的病人，給予雙下肢按摩，指導病人進行雙下肢運動，預防下肢靜脈血栓形成。密切觀察病人有無腰部劇烈疼痛、肉眼血尿、少尿、無尿等腎靜脈血栓癥狀及胸痛、咳血、呼吸困難等肺栓塞表現。經積極治療及觀察護理，本組病人未發生血栓，對減少并發癥的發生起到了積極作用。

2.6 正確留取尿標本 尿汞是檢測驅汞治療效果的指標，故正確留取尿標本尤為重要。責任護士向病人及家屬講解留取尿標本的目的、方法及起止時間。留取24h尿標本的容器選擇非金屬酸處理的清潔廣口瓶，夏季需加防腐劑，避免日光照射。留取尿標本時，護士用量杯測量24h總尿量并準確記錄，將容器內尿液搖勻后置于聚乙烯瓶中送檢，注意尿樣不得少于100mL。如遇病人月經期，則囑其暫不留尿，以免影響檢測結果。

2.7 健康宣教 制作健康宣教展板，宣傳不合格化妝品給人們帶來的危害。告知病人應用美白祛斑產品時，應了解化妝品的品牌及生產許可證，選擇合格的化妝品，出現癥狀及時就醫。指導出院病人了解食物的含鹽量，避免食用腌制食品、罐頭食品、啤酒、味精等含鈉豐富的食物。烹飪時可用無鈉鹽、醋等增進食欲。出院后如果水腫或體重增加明顯（每日超過1kg）或出現呼吸困難及時就診。囑病人注意休息，培養良好的生活習慣，做到勞逸結合，逐漸增加活動量，進食高熱量、低脂、高維生素、低鹽及富含纖維的飲食（如燕麥）。按時服藥，不得隨意增減藥物或停藥，避免使用腎毒性藥物。注意保暖，預防感染，定期門診復查。

3 討論

本組病人均為使用美白祛斑化妝品導致的慢性汞中毒，有病人將使用的含汞化妝品送食品藥品監督管理機構進行檢測，其中汞含量超過國家衛生標準（1 mg／kg）3萬多倍。汞化合物會破壞表皮層的酵素活動，使黑色素無法形成，在美白祛斑霜中加入大量的汞，能達到迅速、高效的祛斑美白效果［3］。汞通過皮膚吸收進入人體，從而引起汞中毒［1］。腎臟是汞最主要的解毒和排泄器官，攝入的汞80%蓄積于腎臟，累積到一定程度即可引起腎損害［6］。汞所致腎臟損傷預后較好，脫離接觸及時治療后多能康復［1］。本組病人經積極驅汞治療，配合糖皮質激素、降脂、抗凝、抗感染等治療，尿汞水平降低，水腫逐漸消退，尿蛋白轉為陰性，預后較好。通過加強對病人的水腫護理，進行針對性的飲食指導，積極采取護理措施預防感染、血栓等潛在并發癥的發生；并通過健康宣教指導病人飲食及用藥等注意事項，預防中毒再次發生，對病人康復起到了促進作用。

美白化妝品汞中毒，重在預防和監管。病人往往在不知情的情況下發生，部分病人是通過電視（如健康之路）節目的播放了解到不合格美白化妝品的危害而前來我院就診。汞可通過血腦屏障及胎盤屏障［7］，對女性的損害不僅僅是自身，在圍生期極易給子代帶來傷害。故全社會應高度重視，通過報刊、電視、廣播等媒體加大宣傳力度，避免對人體的損害。

［1］ 何鳳生.中華職業醫學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：231－232.

［2］ 岳良臣，杜永鋒，羅志娟.汞中毒性腎病9例分析［J］.中國工業醫學雜志，2000，13（3）：155－156.

［3］ 杜旭芹，王滌新，宋玉果，等.汞中毒性腎病6例臨床分析［J］.中國工業醫學雜志，2010，23（2）：25－27.

［4］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：519.

［5］ 尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：279－283.

［6］ Kaizm K，Mrim K.Tubulointerstitial injuries in heavy metal intoxications［J］.Nihon Rinsho，1995，53（8）：2052－2056.

［7］ 趙金垣.臨床職業病學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2010：187－193.