胸科高齡病人術中低體溫的循證護理

馮 立，陶仁海，張笑萍，于 麗，崔榮敏，敦 靜，李淑軍，趙玉英

1991年由加拿大學者提出的循證護理模式，核心思想是根據病人愿望與科研理論、臨床經驗，通過將獲取證據作為護理依據實施有計劃的護理，通過貼合病人的主觀愿望和需求，以達到提升護理效率的目的［1］；國內外的很多研究表明，循證護理模式應用于其他疾病的治療護理過程中有較為顯著的優(yōu)勢［2］。臨床上體溫低于36.0℃時稱為低體溫［3］，在暴露于手術室低溫環(huán)境和由于麻醉導致的體溫調節(jié)功能障礙等作用下，大多數手術病人容易出現低體溫［4］；多個前瞻性研究提示低體溫可以導致多種并發(fā)癥發(fā)生［5］，而老年病人低體溫的發(fā)生幾率更大，這是由于老年病人皮下脂肪少，基礎代謝率低，機體存在退行性改變，從而導致對低溫的耐受力降低［6］。朱秀梅指出，應用循證護理模式可以確切地發(fā)現導致術中低體溫的原因，并通過實施針對性的護理可以使病人體溫較一般護理更能保持恒定，降低術中低體溫發(fā)生率，既縮短出院時間，又降低了術后不良反應［7］。我院于2011年6月—12月隨機抽取50例實施胸科手術的老年病人，在術中實施循證護理，效果良好。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例病人中，其中男31例，女19例，年齡均在60歲以上；食管癌22例，賁門癌15例，肺癌13例；合并高血壓13例，冠心病7例，糖尿病4例，腦血管疾病3例，肺部疾病6例。均安排在同一手術間實施手術，手術時間＞2h。

1.2 監(jiān)測方法 均在上肢建立靜脈通路，調節(jié)手術間溫度24℃～26℃，濕度45%～55%；用平車運至手術間后，連接測溫探頭，部位分別是輸液側上肢中指掌側末節(jié)溫度（finger temperature，FT）、鼻咽溫（nasopharynx temperature，NT；將鼻咽測溫探頭插入鼻咽部，深度為內側鼻翼至耳垂的距離）、肛溫（rectal temperature，RT；將測溫探頭插入肛門6cm），持續(xù)監(jiān)測病人不同部位的體溫，做好記錄。均連接Omada麻醉機測溫探頭監(jiān)測NT、RT，用歐加農肌松加速度監(jiān)測儀監(jiān)測FT。

2 護理

2.1 導致圍術期低體溫的原因循證

2.1.1 晨起病人進入手術間后體溫出現波動 由于術前病人禁食、臥床、自主活動減少等原因，導致機體產熱減少，神經肌肉活動減弱，基礎代謝率下降，可導致體溫下降；我院為腫瘤專科醫(yī)院，就診前胸科高齡病人大多經受了長時間疾病的消耗，體質虛弱，營養(yǎng)攝入不足，也導致體溫調節(jié)能力下降。

2.1.2 進行皮膚消毒和鋪巾時病人核心體溫下降在消毒手術野和鋪無菌手術巾時，由于低于室溫的消毒液在體表的揮發(fā)及操作部位皮膚的暴露，導致病人的核心體溫明顯下降。

2.1.3 實施體腔操作對病人核心體溫的影響 體腔探查過程中，體腔內臟器組織部分或全部暴露在室溫環(huán)境中，導致機體散熱面積增加，容易受到低溫外界環(huán)境的影響，致使機體熱量大量散失。

2.1.4 術中出血病人核心體溫明顯下降 有3例手術在進行體腔局部解剖時，腫瘤與正常組織存在實性粘連，分離困難，導致手術野在短時間內大量出血（5 min出血量＞1 000mL），休克指數（脈率／心率）＞0.5，病人NT與RT均出現明顯下降（出血30min后下降0.5℃，60min后下降1.0℃），低于35.5℃。

2.1.5 術中麻醉藥物的作用，使病人產熱量減少，體溫調節(jié)功能下降 麻醉期間冷反應閾降至34.5℃，熱反應閾增至38.0℃，在34.5℃～38.0℃（差值為3.5℃）的體溫變化不引起體溫調節(jié)代償，導致體溫調節(jié)作用削弱；麻醉誘導期間，FT自靜脈注射麻醉藥物起，在十幾分鐘之內出現明顯上升，熱含量增加，是體內熱量再分布的結果。麻醉藥物起效后對體溫的影響也持續(xù)存在，這是由于麻醉藥物在血液內的吸收、代謝等的反應所導致。為病人實施全身麻醉后第1小時，中心體溫下降明顯，第2小時～第3小時下降速度變緩，由于麻醉藥物的作用導致機體外周血管逐漸擴張，核心熱量向外周擴散，核心體溫出現下降，另外由于麻醉藥物本身對機體代謝率的影響（下降20%～30%），導致全麻病人第1小時的中心溫度急劇下降［8］。

2.1.6 肥胖對核心體溫變化的影響 有8例老年肥胖病人（BMI＞30kg／m2），手術中體溫下降幅度較同齡的消瘦病人緩慢。這可能是由于皮下脂肪層較厚，對機體內環(huán)境起到屏障保護作用，降低了手術間環(huán)境溫度對機體內環(huán)境溫度的影響，減少了熱量的散失。

2.1.7 高齡病人體溫變化明顯 高齡病人肌肉變薄，體表面積／體重比增加，神經肌肉活動減弱，靜息肌張力降低；皮膚血管收縮反應能力降低，心血管儲備功能下降等原因導致體溫調節(jié)功能較差，術中容易出現寒戰(zhàn)。

2.2 預防低體溫護理措施的循證

2.2.1 心理護理 高齡病人進入手術間后，由于精神緊張，出現心率增快、血壓升高，監(jiān)測結果顯示自身體溫與晨起體溫相比略有上升（0.2℃～0.5℃）。因此術前手術室護士要到病房訪視病人，了解病情及術前檢查結果，并到病床前與病人進行有針對性的溝通，了解家庭情況、就診過程，向病人詳細介紹手術室的環(huán)境設施，必要時可提供手術環(huán)境的相關圖片供病人了解手術環(huán)境，減輕緊張恐懼心理，消除病人陌生感。

2.2.2 麻醉及機械通氣的管理 在麻醉劑的作用下，抑制了中樞性的體溫調節(jié)，使機體不易隨環(huán)境溫度的變化進行體溫調節(jié)，導致病人體溫容易受環(huán)境溫度的影響，極易出現體溫下降［9］。①在麻醉誘導期，根據病人的體重準確計算用藥劑量及濃度，緩慢推注藥物，可減少藥物對血管的刺激作用，延長代謝周期。1h后核心溫度下降相對放緩，可能是反應性的血管收縮使產熱和散熱逐漸趨于平衡。自麻醉誘導期開始，為病人實施面罩吸氧，NT在面罩給氧及實施氣管插管時明顯下降，在氣管插管妥善固定后，NT開始緩慢上升，之后變化幅度與另外兩組數據相吻合。②在為病人實施面罩給氧及實施氣管插管時，NT明顯下降。實施全身麻醉氣管插管的老年手術病人，術中應用中心供氧裝置內干燥、寒冷的氧氣實施機械通氣時，通過呼吸系統(tǒng)可帶走10%左右的熱量。呼吸器采取加溫措施，適度熱化氣體，利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，通過預防呼吸道散熱［10］，可有效防止出現術中低體溫，全身麻醉病人吸入熱化的氣體后，可提高呼吸道的溫濕度，減輕吸入的干冷空氣對鼻咽部黏膜的刺激；在麻醉誘導后實施氣管插管時，也可用浸濕后的溫熱鹽水紗布覆蓋病人口鼻給予面罩給氧，提高吸入氧氣的溫濕度，既可以減少呼吸道熱量的散失，還可減少機體核心溫度的下降。或在中心供氧通氣裝置上安裝人工鼻裝置，可以濕化、加溫吸入的氣體并有明顯的濾過功能，能保持呼吸道內恒定的濕度和溫度，尤其適用于高齡及手術時間較長的病人。

2.2.3 體腔保溫的管理 龔春萍［11］指出，手術時間和暴露程度是導致低體溫狀態(tài)的重要因素之一。在體腔暴露后，3個部位的體溫監(jiān)測數據下降幅度均最大，在體腔操作、組織分離和臟器切除過程中，可用溫熱生理鹽水將無菌棉墊浸濕，充分覆蓋在體腔內的臨近臟器，減少周圍組織熱量的散失；術者實施體腔內操作時，器械護士集中精力注視整個手術進展情況，根據手術需要及時、準確傳遞手術器械，盡量縮短術者在手術進行中的等候時間以及體腔暴露時間；對于長時間的手術，要注意經常更換保溫用的棉墊；手術結束后進行體腔沖洗時使用38℃熱鹽水。如果在20℃～22℃的環(huán)境下實施手術，對手術病人的機體內環(huán)境容易造成嚴重的影響，因此應調節(jié)室溫注意保暖。在對手術病人實施麻醉誘導之前，可以應用加溫毯對病人皮膚表面進行預保溫，明顯升高外周組織的溫度，但是對核心溫度變化影響不大。自麻醉后手術切皮開始，由于組織器官開始暴露，也相應地增加了機體的有效散熱面積，同時在麻醉藥物的熱量再分布作用下，病人各部位的核心體溫相繼出現下降，與術前相比有明顯差異。在切皮時調節(jié)手術間溫度為25.0℃±0.2℃，既能使病人體溫處于相對穩(wěn)定的正常狀態(tài)，機體處于正常代謝水平，生命體征平穩(wěn)；又保證手術醫(yī)師感覺舒適，體表無汗液分泌，有利于手術順利進行。對老年病人，在進行麻醉插管以及消毒手術野的過程中，手術間的溫度應保持在27℃～30℃，待進行手術切皮開始，可根據術者情況和手術需要進一步調節(jié)室溫，但是應維持在24℃以下。部分醫(yī)務人員由于保暖意識較差，也可導致術中病人體溫明顯下降，例如在手術前后病人進出手術間過程中未采取保暖措施，以及在術中病人體表部位皮膚暴露時間過長等也會導致術中低體溫發(fā)生率顯著增加［12］。因此，在手術前后轉運過程中要注意給病人保暖，在寒冷天氣應加蓋厚棉被，盡量不要將病人身體某些部位暴露在環(huán)境中，使病人在進入手術室時始終保持正常的體溫［13］。另外在手術中，除及時調節(jié)手術間溫度外，可在手術病人的四肢遠端及足底、掌心等非手術部位加蓋棉被或手術單，避免裸露，減少體表的輻射散熱和與周圍冷空氣的對流。

2.2.4 腹腔沖洗液的加溫 在對老年病人實施腹腔手術時，如果未采取特殊保溫措施，有87.5%的病人NT降至36℃以下，遠遠高于年輕病人；手術中如果應用大量低溫液體進行體腔沖洗或對局部臟器進行低溫保護等，都有可能導致全身降溫［14］。有研究顯示，術中間斷溫鹽水沖洗腹腔和術畢37℃溫鹽水沖洗腹腔，可以降低與機體間熱量的傳導［15］。因此，手術室應配備恒溫箱，用于手術中沖洗液的加溫，將體腔沖洗液溫度維持在40℃左右，既接近體腔溫度，又可減少低溫沖洗液對體核溫度的影響，減少體腔熱量的丟失。

2.2.5 危重病人的保溫措施 ①如果術中出現出血、低血壓、休克等意外情況，或休克指數＞0.5時，提示病人進入搶救狀態(tài)。手術室護士要根據術前訪視的情況，提前備齊所需物品和搶救藥品，在出現緊急情況時迅速準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴禁因護理方面的原因延長搶救時間；在病人肢體末梢放置冰袋降低末梢溫度，促進外周血管收縮，增加回心血量，糾正麻醉導致的熱量再分布；及時加蓋棉被或手術單，適當調高手術間溫度（＞25℃），或以術者體表無汗液分泌為標準。②在術中應使用輸液加溫器對液體和血液制品進行適當加溫，可有效降低低溫液體的輸入對核心體溫的影響。

2.2.6 術前加強營養(yǎng) 低體溫、空腹狀態(tài)時體內脂肪動員，可轉換為部分熱能，維持機體的基礎代謝，保證重要臟器的正常機能。而老年消化道疾病病人，由于術前長時間不能正常進食，導致機體營養(yǎng)不良、消瘦，機體的屏障作用下降，手術中體溫下降明顯。因此病人術前要加強營養(yǎng)，糾正水電解質紊亂，給予高蛋白、高熱量飲食，必要時可輸注靜脈高營養(yǎng)，滿足機體熱量的需求和正常的代謝，減慢核心體溫下降速度。

3 結果

通過實施循證護理，50例開胸手術中，病人核心體溫保持相對穩(wěn)定，有效地保證了病人圍術期的安全，減少了術后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。

4 討論

鼻腔深部和鼻咽部是臨床常用的體溫監(jiān)測部位，鼻咽部與頸內動脈相鄰，可迅速、準確地反應腦部溫度的變化；指溫容易受外界環(huán)境溫度變化影響，而且在全身麻醉手術中，由于藥物導致的熱量再分布作用，可使指溫變化迅速、恢復緩慢，能較好地反映末梢微循環(huán)的灌注情況，具有明顯的外周溫度特點［16］。而肛溫則完全可以避免這些情況，直腸溫度不受外界溫度影響，且有痔動脈豐富的血液供應，所以，肛溫的測量更加準確，能真實反映機體體溫情況，是臨床上體溫測量的標準［17］。在手術中實施多部位、動態(tài)、連續(xù)性的體溫監(jiān)測，有利于全面了解病人機體熱量分布情況和體溫變化情況，指導手術室護士及時采取相應的、綜合性的、有效的保溫措施，從而有效防止術后低體溫的發(fā)生。

高金蓮等［18］指出，手術時間長，手術切口大，體表暴露面積大，術中反復使用冷的消毒液以及低溫液體沖洗體腔，術中使用的濕敷料墊保護臟器或擦拭時溫度太低，及全身麻醉下吸入管道內的室溫氣體及機械通氣時間過長等均可使病人體溫降低，術中輸入大量的血制品和低溫液體等均可導致體溫下降。處于低體溫狀態(tài)的病人，圍術期心血管不良事件發(fā)生率遠遠高于體溫正常的病人［19］，手術期低體溫也易引發(fā)術后切口感染，老年病人尤其為重，且體溫越低切口感染發(fā)生率越高，因此圍術期應重視病人體溫保護［20］。老年病人圍術期出現低體溫也可導致機體的內環(huán)境紊亂，影響病人預后，因此應提高對低溫危害性的認識，并進行積極防治［21］；低體溫使術中和術后交感神經張力增高，可使外周血管收縮、循環(huán)負荷增加、血液黏稠度增高，對于中老年心肺功能較差的病人。這是很大的負擔［22］。

隨著手術室護理理念的不斷增強，術中保暖也愈來愈受到重視，已漸成常態(tài)［23］。在手術中積極采取保溫措施，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，做到早發(fā)現、早處理，可以有效預防術中低體溫，確保病人術中安全，降低低體溫并發(fā)癥的發(fā)生［24，25］。在手術進程中，手術室護理人員應加強體溫護理，及時掌握導致病人術中體溫下降的原因，采取恰當的護理措施，有效地降低術中低體溫的發(fā)生率，有利于病人的早日康復［26］。在高齡病人手術中更能及時發(fā)現異常變化，采取相應的措施，保證圍術期的安全。隨著優(yōu)質護理的深入開展，越來越多的病人得到了細致周到的圍術期護理，手術進行中體溫變化的觀察研究也已作為手術室護士重要的工作內容；圍術期低體溫可以導致機體出現多種并發(fā)癥和不良反應。

循證護理又稱實證護理，是一種新的護理觀念，是護士通過臨床收集的準確證據，結合護理技能和臨床經驗，三者結合制訂出的個體化護理計劃，為病人提供最優(yōu)質最適合的護理服務。這是護理領域的新觀點、新概念，目前已逐步應用于護理實踐中。

［1］ 朱紅軍，陳萍，張莉莉.腹腔熱灌注化療對進展期胃癌術后的療效觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9（1）：19－21.

［2］ 韓光宏，蔣林哲，王愛光.術中及術后早期腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療治療進展期胃癌［J］.中國臨床研究，2011，24（7）：559－561.

［3］ 查美玲.手術室患者低體溫預防及護理對策［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（25）：102.

［4］ 吉琦，掌孝榮，劉春霞.手術室溫度與感染及人體舒適度關系的研究現狀［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（16）：3679－3680.

［5］ 李錦卉.手術室通風與空氣消毒質量探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（2）：257.

［6］ 王韶雙，馮婭妮，馬虹.Inditherm加溫系統(tǒng)在預防前列腺電切術中低體溫的臨床應用價值［J］.中國綜合臨床，2012，28（8）：820－824.

［7］ 朱秀梅，杭太香.老年患者經尿道前列腺電切術中低體溫的循證護理［J］.國際護理學雜志，2014，33（12）：3442－3444.

［8］ 李風玲，吳洪霞，潘慶華.護理干預對開腹手術患者術中低體溫及其并發(fā)癥的影響 ［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（26）：3376－3378.

［9］ 茌會敏，劉玉梅，周愛芹，等.安全護理在預防全麻術后并發(fā)癥中的應用［J］.中華現代護理雜志，2013，19（24）：2928－2930.

［10］ 余明仙.品管圈管理對圍手術期患者低體溫發(fā)生率的影響［J］.中華現代護理雜志，2014，20（20）：2543－2545.

［11］ 龔春萍.嚴重創(chuàng)傷患者低體溫護理干預研究進展［J］.全科護理，2012，10（7C）：1997－1999.

［12］ Burns SM，Zoltan L.Unintentional hypothermia：Using evidence to keep your patient warm［J］.OR Nurse，2013，2011，5（1）：12－15.

［13］ 車紅英，龐曉軍，梁華珍.老年腹部手術患者圍手術期低體溫的原因分析及護理對策［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（9B）：155－156.

［14］ 王勤，張學鋒，王炫，等.全身麻醉術后患兒發(fā)生低體溫的現況分析［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：714－715.

［15］ 孫鳳梅，賈靜.保溫干預對老年胃癌根治患者術中體溫的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（5）：778－779.

［16］ 陳京縵，魏海燕，史宏偉，等.心臟直視手術患者不同部位體溫的臨床觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（14）：1699－1670.

［17］ 俞芳.不同體溫測量方法在小兒急診中的效果觀察［J］.全科護理，2010，8（1B）：109.

［18］ 高金蓮，曲海芹.復合保溫改善腹部手術術中低體溫效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（18）：45－46.

［19］ 黃麗，何小云，黃慧瑜，等.綜合保溫措施在PACU全麻術后預防寒戰(zhàn)的效果分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（13）：122－124.

［20］ 黃小紅.謝小玲，洪華，等.結腸及直腸手術圍術期低體溫與手術部位感染的關系研究［J］.護理研究，2011，25（5B）：1239－1240.

［21］ 車紅英，龐曉軍，梁華珍，等.老年患者圍術期保溫的研究進展［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（9）：1452－1454.

［22］ 邵麗，鄒英，賈鳳菊.保溫措施對全身麻醉腹腔手術病人圍術期體溫變化的影響［J］.護理研究，2013，27（7B）：2111－2112.

［23］ 傅曉晏，劉偉萍.老年關節(jié)置換術患者術中保溫干預［J］.護理學雜志，2014，29（14）：47－48.

［24］ 蔣群.術中保溫護理對腹部手術病人術后不良反應及凝血功能的影響［J］.全科護理，2012，10（10A）：2606－2607.

［25］ 梁輝珍.全身麻醉術后低溫病人保溫措施的研究［J］.全科護理，2011，9（1C）：216－217.

［26］ 梁宏云.老年腹部惡性腫瘤患者術中保溫護理的效果觀察［J］.現代中西醫(yī)結合雜志結合雜志，2013，22（18）：2029－2030.