甲巰咪唑引發肌痛1例

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015) 13－2079－02

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.13.060

作者單位: 075000河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫院風濕免疫科

患者，男，26歲，2014年10月主因消瘦、乏力3個月，渾身肌肉疼痛1個月就診風濕免疫科門診。患者于2014年7月無明顯誘因逐漸出現消瘦，3個月內體重約減少5 kg，伴全身乏力、易饑多食、手抖、失眠，就診我院內分泌科檢查甲狀腺功能示: T3 320.11 nmol/L(正常參考值:76.3～220.8 nmol/L)，T4 100.56 nmol/L(正常參考值:4.50～12.60 nmol/L)，FT3 30.22 pmol/L(正常參考值:2.20～4.20 pmol/L)，FT4 46.77 pmol/L(正常參考值:0.80～1.70 pmol/L)，TSH＜0.01 U/L(正常參考值:0.30～3.60 U/L)，血肌酸激酶(CK) 70 U/L(正常參考值:0～190 U/L)肝功能、血常規正常。結合甲狀腺彩超明確診斷甲狀腺功能亢進Graves病，給予甲巰咪唑(商品名賽治，德國默克公司生產) 10 mg，3次/d，口服。1個月前患者無明顯誘因出現渾身發作性肌肉痛，部位不固定，發作時間不固定，每次持續約1 min，與運動、體位無關，無肌無力及發熱，無關節痛，無皮疹。再次來我院復診，復查甲功狀腺功能示: T3 250.46 nmol/L，T4 60.33 nmol/L，FT3 18.11 pmol/L，FT4 22.38 pmol/L，TSH＜0.01 U/L，CK 1 966 U/L，血常規、肝功能、血鉀、血鈣未見異常。遂轉入我科門診進一步診療。查體:雙眼輕度突出，甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音，心率101次/min，律齊，未聞及雜音，四肢肌力5級，四肢關節、肌肉無紅腫及壓痛，神經系統查體未見異常。肌電圖:神經肌肉未見特征性改變，ANA(－)，ANCA(－)，自身抗體譜(－)，患者拒絕行肌肉活檢。考慮患者肌痛可能與藥物有關，建議停藥觀察。停藥2周后患者肌痛消失，復查CK為102 U/L，因患者仍要求口服藥物治療甲亢，且肌痛不能確定藥物引起，遂再次試服甲巰咪唑，1周后再次出現肌痛，停藥改為放射碘治療。

討論　甲狀腺功能亢進癥可能會并發肌肉癥狀，表現為肌無力或周期性癱瘓，是甲狀腺激素直接作用于肌肉所致，通常以近端肌肉受累為主，其發病機制是大量甲狀腺激素在肌肉的線粒體中引起氧化磷酸化脫偶聯的作用導致。肌無力與FT4濃度有關，而與血CK無關 ［1］，一般無肌痛癥狀。甲狀腺功能亢進相關性肌炎常發生在有自身免疫性疾病家族史或抗核抗體陽性的患者中 ［2］，且肌肉活檢為淋巴細胞浸潤。甲狀腺功能減退時可能出現血CK水平升高 ［3］。本例患者服用甲巰咪唑1個月后復查FT3、FT4仍升高，TSH明顯降低，未出現甲減。所以服藥后CK的明顯升高非甲狀腺功能減退引起。但患者服藥后出現肌痛，停藥后肌痛消失，CK明顯下降，再次服藥癥狀繼續出現，患者既往體健，無自身免疫性疾病家族史，抗核抗體陰性，也排除并發自身免疫性疾病，考慮肌痛為甲巰咪唑引起，為藥物不良反應。

甲巰咪唑引發肌痛的機制目前并不清楚。有學者認為服用甲巰咪唑后甲狀腺素快速下降導致肌肉相對甲狀腺素不足，引發肌酸激酶升高，進而出現肌痛 ［4］。也有學者認為是甲巰咪唑對肌肉直接發揮作用引起肌痛 ［5］。陳亞寧等 ［6，7］均報道了1例甲巰咪唑引發的肌痛，都認為可能是甲巰咪唑直接引起肌肉溶解，使CK升高，但都未行肌肉活檢證實。Khalil等 ［8］報道1例甲巰咪唑引發肌炎的患者肌肉活檢為嗜酸性粒細胞浸潤，無纖維變性及萎縮，不同于皮肌炎的病理表現。但他不能解釋嗜酸性肌炎發生的機制。Murata等 ［9］指出嗜酸性肌炎的肌肉破壞可能是被臨近嗜酸性粒細胞和繼發的白介素5(IL-5)介導引發。而此例患者未行肌肉活檢，不能明確肌肉有無病理改變。甲巰咪唑引發的肌痛能否發展為皮肌炎，目前筆者亦未見相關報道。

甲巰咪唑是一種較安全的藥物，目前是治療甲狀腺功能亢進的常用藥物，其不良反應一般較輕，如皮疹、白細胞減少、肝腎功能異常等，近年來臨床使用過程中發現急性造血功能停滯、關節炎等不良反應，說明書并未提到引發肌痛且目前相關報道筆者亦較少見。但醫生在臨床工作中應意識到此不良反應，一旦出現應及早停藥以免引發嚴重后果。因抗甲狀腺藥物有交叉過敏反應，故發生此類反應后應停口服藥物，可選擇放射碘或手術治療。一般停藥后肌痛可自行消失，若癥狀不消失可考慮加用激素治療。