從氣論治陽痿

趙冰 莫旭威 王彬 李相如 劉洋 馬凰富 李海松

陽痿又稱性功能勃起障礙(erectile dysfunction，ED)，是指陰莖不能達到和(或) 維持足夠的勃起，以完成滿意的性交。且ED 的發病率隨年齡增長而升高，55 歲以下的為7%，60 歲以上為18.6% ～75%。［1］中醫學稱陽痿為“筋痿”“陰器不用”“不起”“陽不舉”等，并按照陰陽平衡失調，把其分為陰莖不能勃起、勃而無力、勃而不堅、進入陰道內立即疲軟等狀態。筆者團隊認為腎虛是其主要病理趨勢，氣虛血瘀為當今病人的主要病因病機。故在此基礎上，提出治療陽痿從氣論治的學術思想，即補脾氣、舒肝氣、溫腎氣，以期為治療陽痿提供新的論治思路及方法。

1 病因病機

1.1 脾虛致痿

《素問·痿論》云:“前陰者，宗筋之所聚，太陰、陽明之所合也。”《素問·厥論》云:“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。”都說明陰莖的勃起有賴于脾胃氣血的濡養。在正常情況下，陰莖以筋為用，需靠氣血的灌注，氣血充足，陰陽平和，宗筋得以充盛，才能勃舉堅挺。如氣血不足，陽道不能得到充分的榮養，則陽物難以振奮。一方面，脾主運化水谷精微，若脾氣正常，水谷運化自如，陰莖得以堅挺;若脾氣虛弱，運化失司，以致水液運化無力，痰濁內生，日久瘀而化熱，浸淫宗筋，宗筋弛縱不收發為本病。另一方面，脾主統血。中醫學認為:氣為血之帥，血為氣之母。脾統血功能正常，則陰莖血脈灌注充盈。若脾氣虛可致脾不統血，而血溢脈外，停聚陰器，瘀血阻滯，導致陽痿發生。或脾不統血，氣血不足，以致血行無力，瘀血內生，阻礙氣血灌注陰莖脈絡，發為本病。可見，脾氣虛對陰莖氣血的流注具有重要意義，所以脾氣虛可致陽痿發生，而喻小明［2］臨床實驗也證明，脾氣虛可以降低雄鼠陰莖組織一氧化氮合成酶活性，從而影響其性功能。

1.2 肝郁致痿

《辨證錄》云:“肝氣旺則宗筋伸。”可知正常勃起和肝有密切的關系。肝臟具有藏血、主疏泄的作用。陰莖的勃起是在性欲作用下使氣血滲注于宗筋脈絡，以使其充盈。《證治概要》指出“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而后自強勁有力”。而肝藏血具有貯藏血液和調節血量的作用。陰莖血脈的充盈為肝脈所主，肝氣郁結，血流不暢則血液瘀滯停積于內，不能使陰器充盈，發為陽痿。而肝的疏泄功能，對全身五臟六腑氣機升降出入的平衡協調，具有疏通調節作用。當肝郁患者無法適應社會、工作、家庭等方面的壓力和刺激，夫妻關系不和諧或無法解決與性相關的不良經歷的影響時，容易出現情志抑郁、心理失衡導致心理性陽痿的發生。同時陽痿又加重患者的心理壓力，情志更傷，從而形成惡性循環［3］。肝疏泄正常，則使氣機調暢、氣血有司、脈絡通順，這樣各臟腑組織之間活動才能正常協調，才能維持身體的有序運行。一方面，肝的疏泄功能正常可影響人的精神情志活動。反之，若肝失疏泄，氣機不暢會導致精神情志活動的異常，最終導致氣血的灌注，發為陽痿。沈金鰲在其《雜病源流犀燭》中記載:“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽疾不起。”可見，肝郁在陽痿的發病中具有重要的意義，尤其在現代社會中，來自社會、家庭的壓力，使每一個人都處于一種緊張、焦慮的狀態，更加重了陽痿的發生。

1.3 腎虛致痿

巢元方在其《諸病源候論·虛勞陰痿候》記載:“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”這也符合歷代醫家對陽痿病因病機的看法。而真正的腎陰陽虛證在當今已經不是主要表現，而更多的是腎氣虛。在現代社會，已不是古代日出而作，日落而息的生活方式。人們現在處于一種緊張的生活、工作狀態，經常熬夜上班、喜食辛辣、久坐，這些不良習慣都會使患者傷津耗氣，而腎為氣之根，耗氣過多、過長，必導致腎氣不足。在正常狀態下腎氣充足則可使氣血灌注陰莖的血脈之中使之勃大且堅。若腎氣不足，不能鼓動氣血的流注，容易使氣血發生瘀滯，影響陰莖的正常勃起，發為陽痿。所以李海松教授認為腎虛血瘀為陽痿的主要病機之一［4-5］。而陽痿的發生隨年齡的增長而發病幾率增加，在《內經》中有“年過四十，陰氣自半”的說法，也說明腎氣與男性勃起功能關系密切。

2 治法治則

歷來醫家對陽痿病因病機多認為腎虛為主，如巢元方在《諸病源候論》認為:“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也。”治療上也以溫燥的壯陽藥為主。這與當今患者的病因病機不完全符合。在戰國初馬王堆漢墓帛書《天下至道談》中:“怒而不大者，肌不至也;大而不堅者，筋不至也;堅而不熱者，氣不至也。”也首次提到陽痿的病因病機與氣的關系。從中也可以看出氣血的關系在陰莖勃起中的重要作用，所以結合現代人的生活、工作環境，筆者團隊提出了從氣論治的觀點，抓住先、后天的關系，著重于補脾氣、舒肝氣、溫腎氣來治療。同時將活血理念貫穿其中［6-7］。

2.1 補脾氣以助后天生化

隨著生活水平的提高和物質的豐富，人們的生活習慣與先人已經大有不同，肥甘厚味、嗜食辛辣、飲食不節已成為人們生活主要表現。《景岳全書》所說:“若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈……氣血虧而陽道斯不振矣。”而其臨床表現主要為:陰莖勃而不堅，或堅而不久，面色萎黃無華，精神不振，四肢無力，納呆便溏，會陰部有墜脹感，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。方用補中益氣湯加減，黃芪30 g、黨參30 g、炒白術15 g、升麻6 g、柴胡15 g、當歸20 g、陳皮10 g、白芍20 g、炙甘草6 g、炒王不留行30 g。筆者團隊運用補中益氣湯加味，使患者大建中氣，脾胃運化功能正常，氣血化生有源，氣血運行自如、筋脈得以滲注、宗筋得以濡養。

2.2 舒肝氣以升降有司

陽痿患者普遍存在心理壓力大、性自信下降、焦慮抑郁等精神障礙的表現。肝氣疏泄，體陰而用陽，性喜條達，可調暢全身氣機，調節人身各部分血量的供給。肝氣暢達“和氣”易至。氣血和調、流注于玉莖肌膚，則“肌氣”至矣。氣血和調，流注于玉莖筋脈，則玉莖大而堅，“筋氣”至也［8］。此種治法適用的臨床表現為:陰莖勃而不堅，時輕時重，情志抑郁，胸脅脹滿，急躁易怒，善太息，不愿與人交流，舌紅，脈弦細。方用逍遙丸加味，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，白術、茯苓健脾益氣，薄荷疏肝達郁，甘草調和諸藥。加巴戟天、淫羊藿溫腎助陽。佐以丹皮、梔子清熱瀉火，以防溫陽太過。全方疏中有補、補中有清，清而不寒，也體現筆者團隊治療男科疾病的“微調陰陽”的思路［9］。

2.3 溫腎氣以振奮氣血

腎氣為五臟六腑氣之根本，中醫學認為，男性從“五八腎氣衰，發墜齒槁”就開始出現生理性腎虛，這類患者多見于中老年。而《素問·上古天真論》云:“七八，肝氣衰，筋不能動;八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”也說明腎氣對男性勃起的重要性，所以只有腎氣充足，才能推動全身氣血運行、滲注，才能維持身體的各項機能。此種治法的臨床表現主要為:陽痿時輕時重，重時萎軟不舉，輕時舉而不堅，性欲下降，精神疲憊、易疲勞，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡胖，苔白，脈沉細無力。方用贊育丹加減，肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天補腎助陽，熟地、當歸、枸杞、山茱萸滋陰養血，補肝益腎，白術、黃芪健脾益氣，韭菜子、肉蓯蓉溫腎補陽，水蛭、蜈蚣活血通絡，黃芩、梔子清下焦火熱。該方在溫腎陽的基礎上，重用一些活血通絡之品，使陽道更加通暢，防止火熱灼傷血道，以致血瘀形成。同時佐以清下焦火熱，以使補而不上火。

3 典型病例

患者，35 歲，2013年4月20日初診。勃起功能障礙5年，硬度差，維持時間短，加重4 個月。患者5年前因工作壓力大，經常熬夜加班，及夫妻關系不和睦，遂發現陰莖勃而不堅，硬度差，維持時間短，晨勃消失，性欲明顯下降，易勞累。4 個月來，因外地工程往返勞累，性欲下降明顯，且夫妻同房時不能完成性生活即疲軟。自覺近段時間情緒波動，容易動怒，且兩脅不脹痛，納可，眠差，多夢易醒。既往史:否認糖尿病、高血壓病，否認高脂血癥。刻下:精神不振，神色困倦，納差，小便調，大便溏，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。專科檢查未見明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常。診斷:性功能障礙;中醫診斷:陽痿。辨證:肝腎氣虛、脾虛不運。治法:溫腎疏肝、健脾振痿。處方:淫羊藿15 g、牡丹皮10 g、巴戟天15 g、當歸12 g、山茱萸12 g、白芍15 g、水蛭10 g、柴胡10 g、蜈蚣3 g、炒白術20 g、茯苓20 g、黃芪30 g、首烏藤20 g、黃芩10 g、梔子6 g。囑其相互溝通，了解陽痿的基本知識，調節情緒。用藥兩周，二診時患者訴性欲明顯增加，晨勃次數增多，可正常過性生活，睡眠質量好轉。上方去淫羊藿以防溫補傷陰，加枸杞子20 g 以陰中求陽，繼服兩周。三診時訴晨勃增加，硬度維持時間較長，并成功性交5 次，夫妻和睦。囑繼服三周，加強夫妻間交流，多嘗試性生活。6 個月后隨訪，夫妻均達到滿意的性生活質量。

按 患者初診時，精神不振，神色困倦，情緒壓抑，激動易怒，兩脅脹痛，納差，小便調，大便溏，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。為肝腎氣虛之象。分析其病因，患者因工作壓力較大致夫妻感情緊張，情志不舒導致兩脅部位脹痛，為肝郁氣滯的表現，因此在注重補腎同時運用當歸、柴胡、白芍等疏肝暢情志。同時患者表現為易怒、失眠為肝火上炎擾神，采用牡丹皮、首烏藤以清熱、安神。方中淫羊藿、巴戟天、水蛭、蜈蚣共奏活血通絡、溫腎助陽之效。患者常自覺勞累、納差、大便溏均為脾虛失運的表現，運用白術、茯苓、黃芪以達健脾益氣之功。全方藥物體現了從氣論治的思路，即:補脾氣、舒肝氣、溫腎氣，使陽痿的治療方法不局限于補腎壯陽的范疇，為廣大同道提供新的思路。

［1］黃宇烽，李宏軍.實用男科學［M］.北京:科學出版社，2009:466-467.

［2］喻小明.脾氣虛對雄性大鼠性功能影響的實驗研究［D］.武漢:湖北中醫學院，2009.

［3］王慧，金玉忠，王欣，等.中醫肝郁陽痿與現代醫學勃起功能障礙相關性探析［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(21) :2358-2359.

［4］李海松.中醫男科疾病研究述評［J］.中醫雜志，2005，16(11) :809-811.

［5］謝作鋼.李曰慶教授男科治驗5 則［J］.環球中醫藥，2013，6(10) :751-753.

［6］李海松，韓富強，王彬，等.男科絡病初探［J］.北京中醫藥大學學報，2009，32(10) :719-720.

［7］金保方，李相如，周翔，等.徐福松教授辨治陽痿經驗［J］.南京中醫藥大學學報(自然科學版)，2008，24(5) :292-295.

［8］尤榮輯.陽痿病因病機及辨治規律探要［J］.中醫藥學刊，2001，19(3) :196-197.

［9］莫旭威，李海松，王彬，等.陽痿從風論治［J］.環球中醫藥，2014，7(1) :43-46.