遲發性外傷性顱內血腫116例臨床診治體會

王勇軍

(商丘市第三人民醫院 神經外科 河南 商丘 47600)

遲發性外傷性顱內血腫(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)指的是顱腦外傷后在首次CT 檢查無血腫的部位經CT 檢查、手術或尸體解剖證實出現了顱內血腫，或在原無血腫的部位出現了血腫［1－2］。本文對116 例DTIH患者的臨床資料進行回顧性分析，對其臨床特點進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取商丘市第三人民醫院2010年2月至2014年1月收治的116 例DTIH 患者，其中男79 例，女37 例，年齡為14 ～79 歲，平均(48.21 ±8.41)歲，50 歲及以上73 例，所占比例為62.93%。車禍致傷76 例，高空墜落傷23 例，打擊傷17 例;病因類型:減速傷77 例，擠壓傷20 例，加速傷19 例;著力點分類:頂枕部50 例，顳頂部36 例，枕部20 例，額部10例。傷后出現原發性昏迷96 例，無昏迷20 例;根據昏迷時間分為昏迷30 min 以上46 例，昏迷30 min 內70 例，40 例有中間清醒期;入院時GCS 評分8 分以下32 例，9 ～12 分64 例，13 ～15 分20 例。所有患者入院時均有不同程度的顱內高壓表現，且出現腦疝的患者有50 例，其中15 例出現雙側瞳孔散大，35例出現單側瞳孔散大。根據腦疝出現時間分為6 h 內16 例，6 ～12 h 26 例，12 h 以上8 例。根據患者入院后首次CT 檢查距受傷時間分為≤3 h 72 例，3 ～6 h 32 例，6 ～12 h 12 例。72例3 h 內行CT 檢查者均于12 h 內再次復查。首次CT 檢查結果顯示，70 例腦挫傷伴蛛網膜下腔出血或小點出血，52 例顱骨骨折，26 例硬膜下血腫，14 例硬膜外血腫，6 例顱內未發現異常。根據復查CT 檢查距受傷時間分類:32 例在6 h 以內，28 例在6 ～12 h，26 例12 ～24 h，20 例24 ～72 h，10 例在72 h 以上。血腫部位:68 例腦內血腫，34 例硬膜外血腫，14 例硬膜下血腫。

1.2 治療方法 給予患者吸氧、抗感染等對癥支持治療，并行手術清除血腫，其中48 例行小骨窗開顱血腫清除術，24 例行去骨瓣減壓加血腫清除術，16 例行鉆顱穿刺血腫引流術，32 例患者術后癥狀好轉又再次惡化，且診為DTICH，8 例再次開顱行手術治療，24 例行保守治療。

2 結果

治療6 個月后對所有患者進行GCS 預后評分，44 例恢復良好，32 例中殘，12 例重殘，8 例植物生存，20 例死亡。

3 討論

顱腦損傷最常見的是顱內血腫，也有硬膜外、硬膜下或多發血腫［1］。顱腦損傷首次CT 未發現血腫或有少量顱內血腫或擴大形成血腫，經再次CT、MRI、DSA 等影像學檢查或手術證實，稱為DTIH。有調查研究顯示，DTIH 的發生率為1.37% ～7.40%，死亡率25% ～55%［2］。本研究發生率高于其他調查結果，原因可能與CT 的早期診斷率提高有關，也與近年來對該疾病認識的提高、診斷和治療手段的進步有關［3－4］。

DTIH 早期癥狀不典型，隱蔽性較強，且具有遷延性等特點，因此，關鍵在于早期診斷，及時治療，一旦出現腦損害，殘死率均非常高。根據本研究治療經驗，總結當出現以下情況時應警覺是否存在DTIH:①早期臨床表現:意識障礙加重;劇烈頭疼、頻繁嘔吐;煩躁不安及血壓升高等顱高壓征象不能用檢查結果解釋;顱內血腫清除后病情無好轉，不能為原有損傷解釋。②影像學表現:首次CT 檢查顯示點狀高密度影;首次CT 檢查提示腦溝、腦池、外側裂積血影像消失;存在顱骨骨折。③進行頭顱CT 檢查的時機:常規應于傷后或術后24 h(傷后立即接受CT 掃描的顱腦損傷患者最好傷后6 ～7 h 復查)、3 d、7 d 復查CT，有特殊情況隨時復查CT，有助于早期發現并及時治療。④高齡患者耐受性強，敏感性較差，有可能在血腫較大時才出現癥狀。⑤將凝血功能檢查異常者列為高危患者。

DTIH 的治療手段主要包括手術和非手術治療。非手術治療主要適用于癥狀輕、血腫小的患者，如吸氧、降顱壓、激素、止血、預防感染、使用腦保護劑等。顱內血腫清除術和(或)去骨瓣減壓術主要用于幕上血腫超過30 ml，中線結構移位超過1 cm，后顱窩血腫量高于10 ～15 ml，有腦疝或腦疝早期表現的患者，此類患者應盡早行手術治療。DTIH 預后較差，早期發現、早期治療可顯著降低DTIH 患者的致殘率和死亡率，應及早對占位效應明顯的患者采用手術治療，盡早將血腫清除，緩解腦組織受壓情況。除考慮血腫外，還應充分考慮到腦挫傷及腦水腫，及時進行手術治療，對于對沖性損傷并遲發性血腫的患者，要充分減壓，甚至可將部分亞功能區腦組織切除，以降低殘死率，提高生存率。

［1］梁玉敏，趙明珠.遲發性外傷性顱內血腫的診治進展［J］.中國臨床神經外科雜志，2001，6(2):126.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998:338－339.

［3］吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:176.

［4］林其昌，林少華，陳經康.中老年遲發性外傷性顱內血腫151 例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2003，8(3):194.