Keyhole術式在腹腔鏡造口旁疝修補術中的應用

王志凱 張超 張輝 梁鴻 鄭偉 謝毅

(河南省人民醫院 胃腸外科 河南 鄭州 450003)

結腸造口旁疝是結腸造瘺術后常見的并發癥之一。據研究表明，結腸造口旁疝發生率高達48%［1］。自1998年Procheron 首次報道應用腹腔鏡技術修補造口旁疝患者以來，該技術歷經改進。目前報道最多的主要有Keyhole 術、Sugarbaker 術、Sandwich 術，各種術式各有優劣，目前尚無統一的標準術式。本文選取直腸癌術后結腸造口旁疝患者，實施Keyhole 術，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2014年12月河南省人民醫院胃腸外科實施Keyhole 術治療的8 例直腸癌術后結腸造口旁疝患者，均為直腸癌乙狀結腸永久性造瘺，其中男5 例，女3 例，病史1 ～4 a，年齡48 ～72 歲，平均67 歲。

1.2 手術方法 ①術前常規行心肺功能以及腹部CT檢查，術前1 d 清潔腸道，并常規預防性使用抗生素。②消毒鋪巾，注意用護皮膜封閉造瘺口以防造成污染。③監視器置于造口側，術者站于造口對側，選擇造口對側戳孔，建立氣腹，維持氣壓10 mm Hg，置入12 mm Trocar，進鏡探查，于腔鏡導視下分別于12 mm Trocar上、下各約5 cm 依次置入2 個5 mm Trocar。④進鏡探查穿刺時是否損傷腸管、血管，在腹腔內粘連較嚴重時更應謹慎操作，仔細探查，以防疏漏。⑤以無損傷鉗夾持粘連組織，輕輕牽引，以超聲刀或剪刀分離粘連組織，注意仔細操作，以防損傷腸管，分離造口周圍粘連時更應小心，可讓助手將示指伸入造口腸管做引導以辯認腸管。⑥測量造口周圍腹壁缺損大小。⑦將強生Proceed 補片裁剪，中間孔洞以剛好能套入造口腸管為宜，卷曲后從12 mm Trocar 置入腹腔，防粘連面對腹腔。選取補片時注意補片邊緣應超過疝環邊緣3 ～5 cm。⑧將造口腸管套入補片孔洞內，展平補片，以5 mm螺旋釘槍將補片固定，釘距以1.0 ～1.5 cm 為宜。術后腹帶加壓包扎［2］。

2 結果

8 例手術均獲成功。手術時間為48 ～162 min，平均106 min。疝環直徑3 ～5 cm，平均4.2 cm。術中出血5 ～75 ml，平均20 ml。術后2 例發生補片區域血腫，經彩超引導下穿刺引流后痊愈，未發生與手術相關的感染。術后住院時間為4 ～8 d，平均6.5 d。術后隨訪3 ～24 個月，2 例復發。

3 討論

造口旁疝的發生因素包括造口位置、路徑、大小、造口與腹壁的縫合、護理等因素，另與患者全身因素如營養不良、肥胖、便秘、長期咳嗽等因素有關［3］。目前文獻報道，腹腔鏡造口旁疝修補術主要有Keyhole 術、Sugarbaker 術、Sandwich 術。Keyhole 術式也稱鑰匙孔法，補片中央有一與造口腸管相當的孔隙，通過補片側口將腸管套入補片中央孔隙，然后以螺旋釘固定補片，適合于腸管與腹壁交角＞45°的患者。Sugarbaker 術式用補片同時覆蓋造口腸管及旁疝，以螺旋釘固定補片，適合于造口腸管與腹壁交角＜20°。但因術中無法徹底游離造口腸管，所以術后仍有部分腸管堆積在原疝囊內，術后外觀不滿意，且因補片壓迫腸管，可能會使造口腸管成角畸形，造成腸道功能恢復差、排便不暢、腹痛等。Sandwich 術式是Keyhole 術和Sugarbaker術的結合，也稱三明治法，先完成Keyhole 術后，再以另一張補片完全覆蓋造口腸管、旁疝及Keyhole 補片，以螺旋釘固定補片。復發率相對較低，但無法避免Sugarbaker 術式缺陷，且需兩張補片，費用高。3 種不同術式各有優缺點，本研究中所有患者均采用Keyhole術式。

本研究8 例手術均獲成功，未發生與手術相關的感染，未發生腸管損傷，其中2 例發生術區血清腫，經彩超引導下穿刺引流后痊愈。這說明術式安全有效，同時也應注意分離粘連時應盡量遠離腸管，重要原則就是“寧傷腹壁、勿傷腸管”，在保證不損傷腸管的基礎上才能放置補片。因術區分離范圍大，創面滲出較多，積聚在補片與腹壁之間，形成血清腫，如不及時處理，可能會形成感染灶，一旦補片區域發生感染，須再次行手術取出補片。本研究中每例患者術后均復查彩超，做到及時發現，及時處理，2 例血清腫經穿刺引流后均未發生感染。

有報道顯示，Keyhole 術式復發率高達38% ～44%［4］。隨訪中發現2 例患者復發，低于相關報道，考慮與本研究病例數少、隨訪時間短有關。該術式復發率高，可能與以下兩方面有關:①因補片都存在不同程度的攣縮，在放置補片時，補片修剪的孔洞剛好可容納造口腸管通過，補片發生攣縮后，導致造口腸管與補片之間的間隙增大［5］，腸管從增大的間隙內涌入，造成復發。但放置補片時亦不可過緊，過緊會導致腸梗阻或腸管損傷。②腹腔鏡下操作很理想地縫關疝環，局部對腸管集團式蠕動的抵抗力不足。

綜上所述，Keyhole 術式在腹腔鏡造口旁疝修補術中安全、可行，早期臨床療效較理想，但復發率高，遠期效果欠佳，術后患者可預防性配合使用疝帶防止復發;對于復發患者，可使用疝帶，提高生活質量，再次手術時選用其他術式。

［1］陳潔，熊國祚.造口旁疝的手術治療進展［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(2):163－165.

［2］何凱，姚琪遠，陳浩，等.腹腔鏡造口重做造口旁疝補片修補術的手術效果及安全性評估［J］.外科理論與實踐，2010，15(6):616－619.

［3］徐大華.腹腔鏡造口旁疝修補術進展［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2009，2(1):107－111.

［4］Hansson B，Bleichrodt R P，de Hingh I H.Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1456－1459.

［5］姚琪遠，何凱.腹腔鏡造口旁疝修補術常見并發癥及其處理方法［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):3－5.