沈洪教授治療胃食管反流病臨證經驗

楊 旭 潘飛辰 李 平

(南京中醫藥大學2012級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)系指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病［1］。GERD是一種消化科臨床常見病，其典型癥狀為燒心、反流，其他不典型或少見癥狀有上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、咽部異物感、吞咽困難等，此外還可伴有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管外癥狀。GERD癥狀多樣，發病機制復雜，大部分患者抑酸治療有效，但仍需長時間服藥，少部分患者臨床癥狀較難緩解。本病長期反復發作嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。中醫藥治療GERD具有療效確切、副作用小的優勢。沈洪教授為江蘇省中醫院主任醫師，博士研究生導師。長期致力于脾胃病的理論和臨床研究，對GERD治驗俱豐，抓住胃、食管的生理、病理特點，辨證、辨病論治相結合，臨床療效顯著。筆者有幸隨師臨證，受益頗多。

1 病名、病因病機

中醫沒有GERD的病名，沈教授認為應根據本病主癥確定中醫病名，即可將燒心、泛酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等，依次歸屬于嘈雜、吐酸、噎膈等范疇。食管自咽至胃，《難經集注》稱為“胃之系”，趙獻可《醫貫》謂“咽系柔空，下接胃本”［2］。“柔空”、“下接胃本”簡要地概括了食管喜柔潤、以通為用、以降為和的生理特點以及食管與胃接續的解剖學關系。本病多由情志失調，肝膽失于疏泄，橫逆犯胃;飲食不節，煙酒無度灼傷胃系，胃氣不和;平素或年高脾胃虛弱，脾虛濕滯，濁陰不降;各種因素導致胃失和降，以致胃氣上逆，上犯食管而發為本病。《內經》云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，“熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，《諸病源候論》云“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。沈教授依據中醫經典理論及臨床實踐經驗認為本病病機可分為2類，一類為邪熱蘊結于胃，胃氣不降反而上逆之實證;另一類為脾胃虛弱，運化失司，痰氣郁結，濕熱內生，升降失常的虛實夾雜證。本病的病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺密切相關。

2 治療原則

2009年《胃食管反流病中醫診療共識意見》將本病劃分為5個證型［3］:肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證。這雖體現了辨證思想，但名目繁多，臨床不易掌握。沈教授執簡馭繁，將本病劃分為虛、實兩大類，將氣郁、痰濕、瘀血列為兼癥，并針對本病以胃系失于和降為基本病機，著眼于“降”、“滯”、“逆”、“通”4個字，即生理特點重在“降”，病理特點突出“滯”、“逆”，而治療用藥著眼于“通”。

3 辨證分型論治兼顧辨病論治

臨床上肝胃不和之實證多見，臨床表現為燒心，泛酸，胸骨后或胃脘灼痛，噯氣反流，嘈雜易饑，心煩失眠，舌紅，苔黃或膩，脈弦。此類患者多由情志或飲食不調，飲酒過度，導致胃系濕熱壅滯，用藥以苦、辛為主，取苦辛通降之意。以瀉肝和胃方為基礎加減:黃連3 g，吳茱萸1 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，炙甘草 3 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸20 g，白及10 g。需注意防止藥物過于辛燥傷陰，或患者本有陰虛，應酌加養陰之品如麥門冬、沙參之屬。虛證又可分為氣虛、陰虛兩類。氣虛患者多表現為泛酸或泛吐清水，噯氣，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細弱。此類患者多重疊有功能性消化不良或腸易激綜合征，多是素體或年老脾胃虛弱，水谷失于運化而致脾虛濕蘊，用藥以甘溫為主，通補脾胃。予六君子湯為基礎加減，藥物組成:黨參 15 g，炒白術 10 g，茯苓 15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒谷芽 20 g，炒麥芽 20 g，煅瓦楞子30 g，白及10 g;泛酸明顯可合左金丸;便前腹痛，便后痛減可合痛瀉要方;反流、噯氣明顯可合旋復代赭湯。陰虛患者多表現為泛酸，燒心，嘈雜易饑，胃脘灼痛，口干喜飲，舌紅，有裂紋，苔薄或少苔，脈細弦。此類患者多由于素體陰虛，或嗜食辛辣導致胃系失于濡降而發為本病，用藥以甘涼益養肺胃之陰為主。予沙參麥冬湯加減，藥物組成:北沙參15 g，麥門冬10 g，石斛15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 20 g，煅瓦楞子 30 g，白及 10 g。

對于本病，西醫根據內鏡表現及病理檢查可劃分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及Barrett食管3種類型［4］。研究證實臨床癥狀與患者疾病嚴重程度并不平行［5］，這表明僅依靠患者臨床癥狀論治GERD是不全面的。沈教授充分重視GERD患者內鏡下以及組織病理表現，視其為中醫望診內容的延伸，在中醫辨證論治的基礎上辨病用藥。如患者主要臨床表現為吞咽不暢、胸骨后痞塞不適，可將本病歸屬噎膈范疇，認為本病主要病機為有形之瘀血頑痰及無形之逆氣阻隔，胃系失于柔潤通降。當以甘涼濡潤、化痰降逆為大法，臨證處方多選啟膈散化裁。常選加鵝管石、急性子、威靈仙等藥。鵝管石善治胸膈痞滿;急性子散結化瘀軟堅，對吞咽不利或困難者，短期用之有效;威靈仙走而不守，宣通經絡，歷來也用治骨鯁在喉［2］。如在內鏡下表現為黏膜粗糙、息肉樣增生喜用生薏苡仁，取自古方有生薏苡仁外用去疣的記載;黏膜伴有糜爛時常用三七、白及、海螵蛸等以護膜、促進黏膜愈合;黏膜充血糜爛明顯可加用地榆等;病理顯示食管黏膜異型增生時多加用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根等預防癌變。辨證、辨病論治相結合使中醫藥治療GERD療效更加確切。

4 典型病例

張某，女，66歲。2013－08－20初診。患者于2013－07－17發病，無明顯誘因自感胸骨后堵塞感，于某院就診查胃鏡:食管病變性質待定;慢性胃炎;幽門螺桿菌(－);病理:輕度萎縮性胃炎伴腸化;食管黏膜慢性炎，鱗狀上皮增生及局灶輕度不典型增生。患者曾服雷貝拉唑，癥狀有所緩解。刻下:胸骨后不適，上腹隱痛，無泛酸、噯氣，納可，二便尚調，夜寐安，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦澀，尺弱。西醫診斷:食管鱗狀上皮不典型增生(輕度)。中醫診斷:噎膈;證屬痰氣郁結，胃氣不降。治宜解郁化痰，潤燥下氣。方用啟膈散加減。藥物組成:南沙參15 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，丹參 15 g，郁金10 g，砂仁(后下)3 g，石見穿 15 g，半枝蓮15 g，炒白芍藥15 g，熟地黃15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，仙鶴草15 g。14劑，每日 1劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后溫服。囑患者放松情緒，進食不宜過快、過冷、過熱及辛辣咸等刺激性食物。2013－09－03二診，藥后患者胸骨后堵塞感減輕，上腹隱痛偶作，原方加佛手10 g，再進14劑。2013－09－17三診，患者胸骨后偶感不適，上腹痛減輕，晚餐后易感上腹脹，二診方改半枝蓮為白花蛇舌草30 g，加炒白術、炒枳殼各10 g，炒谷芽、炒麥芽各20 g，共14劑。囑患者調攝情志，定期復查胃鏡。

按:啟膈散源于《醫學心悟·噎膈篇》“噎膈，燥癥也，宜潤。經云:三陽結謂之膈。結，結熱也，熱甚則物干。凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字……啟膈散，通噎膈開關之劑，屢效”。藥物組成:沙參、丹參、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。全方滋而不膩，宣而不燥，甘涼濡潤，化瘀散結，是近現代醫家治療食管相關病的常用方劑。本例患者系飲食不調及憂思過度而致肝脾氣結、痰氣交阻而發為本病。故沈教授選用啟膈散為主方加減以開郁化痰，清熱潤燥，降逆啟膈。方中南沙參、浙貝母滋陰潤燥，化痰生津;丹參、郁金活血養血，化瘀散結;陳皮、茯苓理氣健脾，化痰和中;砂仁行氣醒脾;炒白芍藥活血保肝;炒薏苡仁清熱健脾;熟地黃滋補腎水，并與砂仁配伍滋而不膩;石見穿、半枝蓮共奏清熱解毒、抗腫瘤之效;仙鶴草補虛抗炎，亦有較好的抗腫瘤作用。

小 結 GERD是消化系統中最常見的疾病之一，沈教授治療該病有豐富的臨床經驗。沈教授抓住食管、胃的生理病理特點，針對本病以胃系失于和降為基本病機，著眼于“降”、“滯”、“逆”、“通”4字，治療用藥著眼于“通”，或“通降”或“通補”，兼顧食管、胃喜柔潤的生理特點善用養肺金之藥以助胃降。臨床上根據患者臨床表現，辨證與辨病相結合，多獲良效。

(指導老師:沈 洪)

［1］ Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence － based consensus［J］.Am J Gastroenterol，2006，101(8):1900 －1920.

［2］ 徐景藩，陸為民，徐丹華.徐景藩脾胃(消化系)病診治歌括·食管之疾隨詠［J］.江蘇中醫藥，2013，45(2):1－3.

［3］ 中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療共識意見(2009，深圳)［J］.中醫雜志，2010，51(9):844－847.

［4］ 林三仁，許國銘，胡品津，等.中國胃食管反流病共識意見［J］.胃腸病學，2007，12(4):233 －239.

［5］ Fock KM，Talley NJ，Fass R，et al.Asia － Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease:Update［J］.J Gastroenterol Hepatol，2008，23(1):8－22.