2例達芬奇機器人輔助腸瘺切除術病人的護理

2例達芬奇機器人輔助腸瘺切除術病人的護理

唐魯，李翠，張小橋，袁媛媛，郭志紅

關鍵詞:達芬奇機器人;腸瘺;手術配合

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.056

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3454-02

作者簡介唐魯,博士研究生,單位:250031,中國人民解放軍濟南軍區總醫院;李翠、張小橋、袁媛媛、郭志紅(通訊作者)單位:250031,中國人民解放軍濟南軍區總醫院。

收稿日期:(2014-06-27;修回日期:2015-08-25)

達芬奇外科手術系統(da Vinci surgical system)是目前最先進的機器人手術輔助系統,該系統整合了三維立體高分辨率的影像、可轉腕手術器械以及直覺同步操控技術,使外科手術的精度和技術超越了人類雙手的能力,拓寬了傳統微創手術的應用。和傳統腹腔鏡手術相比,其安全性、先進性已經得到證實。我國于2007年引入達芬奇機器人手術系統,已成功應用于心臟外科、泌尿外科、肝膽外科、普外科、胸外科、婦產科等領域[1],但國內外鮮有將該系統應用于腸瘺切除術的報道。我院于2012年7月—2012年8月應用達芬奇外科手術系統施行2例腸瘺切除術,現報告如下。

1案例介紹

案例1:病人,男,35歲,診斷為橫結腸癌術后腸瘺。案例2:病人,男,46歲,診斷為閉合性腹部損傷、小腸部分切除、小腸造口術后腸瘺。2例病人在全身麻醉下行機器人輔助腸瘺切除術。術程順利,案例1術中出血約200 mL,案例2術中出血約150 mL,均未輸血,術后送病人安返病房,標本送檢。

2手術步驟

麻醉后,病人取平臥位,導尿,按常規消毒鋪巾。于腹部瘺口位置作一切口,長約2 cm,置入Hasson套管和12 mm穿刺器,連接氣腹機,氣腹壓10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),分別穿孔放置12 mm Xcel穿刺器和8 mm穿刺器,先在腹腔鏡下松解粘連于腹壁的腸管,然后將達芬奇手術系統和諸穿刺器對接,左下腹部穿刺孔作為觀察孔,1號機械臂控制超聲刀或電鉤經左肋緣下穿刺孔進入,2號機械臂控制無損傷抓鉗,經切口下端穿刺孔進入,此外設一穿刺孔作為輔助孔。進行擬切除腸管的分離,完成瘺口遠端全部腸管的探查。將達芬奇手術系統和病人脫離,切除瘺口,并經切除瘺口形成的小切口將游離的腸管提出。切除瘺口所在的近、遠端部分腸管,并作近、遠端小腸的功能性端端吻合,完成腸瘺的切除和消化道重建。還納腸管,重建氣腹并將達芬奇手術系統和諸穿刺器重新對接,檢查腹腔內無活動性出血,沖洗腹腔,放置引流管,間斷縫合諸穿刺孔,無菌輔料包扎,術畢。

3手術配合

3.1術前準備術前訪視病人時,評估病人的心理狀態,加強心理護理,應用簡單通俗的語言,向病人解釋達芬奇機器人系統作為微創技術創傷小、疼痛輕、減少術后并發癥的特點,減少病人的緊張恐懼情緒[2]。手術護士與手術醫生溝通,明確手術入路、步驟與特殊要求。準備腔鏡腸瘺切除器械、davinci機器人系統及專用器械,同時準備Valley 電刀發生器、強生超聲刀發生器、氣腹機、二氧化碳罐、沖洗吸引裝置等。普通器械及敷料采用預抽真空蒸汽高壓滅菌,機器人機械臂專用器械及輔助孔所用內鏡器械包括30°雙目內窺鏡、鏡頭Trocar、尖頭穿刺器、十字校準器、器械套管、密封塞、抓鉗、剪刀、持針器、超聲刀、Valley 單極線、雙極線等均術前1 d采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌處理。準備器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等一次性使用無菌罩。

3.2術中配合

3.2.1巡回護士的配合病人入手術間前,需完成機器人系統的準備工作,檢查系統連接情況,保證系統的3個部分使用獨立的電源供應,其中床旁機械臂必須保持24 h連接電源。根據手術入路的不同,調整該系統3個組成部分與手術床位置關系,連接各部分并啟動系統[3]。對監視器、冷光源、攝像機、超聲刀、電凝器等進行通電檢查,保持性能良好。為保持影像處理平臺和線纜為非無菌狀態,需協助洗手護士提前進行防護罩的安裝和攝像頭的連接工作。病人全身麻醉后,術者用標記筆標記出手術切口及入路后,擺放體位。根據第一助手指令推行床旁機械臂系統,調整保持床旁機械臂系統主軸、鏡頭臂、目標解剖位置三者連于一直線上。手術開始后及時調節術野的亮度和氣腹機的壓力,熟練掌握各種儀器的性能,嚴格操作規范。術中嚴密觀察病人的各項生命體征,準備好各種搶救設備和物品,當遇到緊急情況,需要行開放手術時,保障物品及時供應。術后歸整器械和內窺鏡,將床旁機械臂系統與病人分開,記錄手術所使用的器械編碼及剩余次數。拆除無菌保護罩,收納器械臂,按下任何一部分的電源鍵,等待10 s后關機。

3.2.2器械護士的配合洗手后首先套攝像頭防護罩,并連接內窺鏡。套好后的攝像頭、連線以及內窺鏡放置在無菌臺上,連線擺成“S”形,小心不要磕碰內窺鏡的前端。然后安裝機械臂和鏡頭臂的防護罩,注意應從一側先套,順序套到另一側,避免手術人員的后背將已套好的器械臂或鏡頭臂污染。利用攝像頭上的菜單按鈕對攝像頭的焦距、白平衡、30°鏡的立體成像進行十字校對,使呈現出的圖像清晰、準確。常規消毒鋪巾后,與巡回護士一起正確連接其余儀器部件及導線,協助醫生按照“20-10-5”原則置入Trocar,即目標解剖位置作為手術區域中心,鏡頭臂入孔距離目標解剖位置10 cm～20 cm,器械臂與鏡頭臂及其他器械臂入孔距離8 cm～10 cm,輔助孔與其余孔至少距離5 cm。建立氣腹,壓力維持在8 mmHg～12 mmHg。協助醫生完成所有機械臂與Trocar的連接及專用器械的安裝。術中熟悉器械名稱,掌握其性能和手術步驟,做到準確、快速傳遞器械,協助醫生更換器械并隨時清潔使用過的器械。鏡頭模糊時,用鏡頭去霧劑或60 ℃生理鹽水擦拭,保障術野清晰。時刻關注顯示屏上和各機器臂上的信號,出現問題協助醫生及時排除。術后器械的清洗和消毒按照擦洗、沖洗、超聲波清洗、重新沖洗、重新擦洗、漂洗、干燥、潤滑步驟進行,尤其注意保護鏡頭免受硬物、溫度驟變等損害。

4討論

4.1達芬奇外科手術系統的特殊構造和性能達芬奇外科手術系統由完全符合人體工程學設計的醫生操控系統、擁有4條同步操控機械臂的床旁機械臂系統、搭載系統核心處理器和三維立體高清設備的成像系統3部分組成。主刀醫生坐在無菌區外的醫生操控系統,利用眼睛、手和腳,通過兩個主控制器和7個腳踏板控制3D內窺鏡和機械臂上的專用器械[4]。醫生手上動作被等比例的調整、濾除抖動,并精確地傳遞至病人身旁的機器臂及器械上,使醫生超越傳統手術技術的限制,也使更多復雜外科手術能以微創方式開展[5]。達芬奇手術有助于減少術后并發癥、減少手術創傷、減少失血、改善手術效果、提高美觀性[6]。

4.2達芬奇外科手術系統的使用與管理要求香港威爾士親王醫院是達芬奇機器人廠家認定的亞太唯一可以頒發操作上崗證的培訓中心,必須由持有該中心簽發的da Vinci 機器人手術系統操作證書的人員開啟和使用該系統,原則上未獲得證書的護士不得參與手術。此外,該項目會涉及醫院管理層、臨床科室和手術室等部門,需要醫院管理層的支持和手術醫生、手術護士、麻醉醫生、機器人廠家工程師所組成團隊的溝通協作并不斷總結經驗,以建立完善、流暢的管理機制。

4.3護士在達芬奇外科手術中的職責和角色作用與傳統開放手術以及腔鏡手術相比,機器人手術要求手術護士必須熟練掌握該系統的所有操作規程和器械使用,包括術前設備、儀器、物品的準備,房間布局和設備、手術床的擺放,系統的開關機,器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等無菌罩安裝,調節白平衡和內窺鏡校正,與醫生合作建立Trocar,合作完成床旁機械臂系統與Trocar的對接以及專用器械的安裝、器械的登記、清洗和消毒等[7]。達芬奇手術系統要求手術護士除具備開腹、開胸等傳統手術和腔鏡等微創手術配合經驗外,還必須接受香港威爾斯親王醫院嚴格的理論和操作培訓,并取得該機構頒發的全球認證的達芬奇手術機器人護士操作資格證書[8],從而在手術中發揮協調、合作、管理的角色作用。

參考文獻:

[1]Maeso S,Reza M,Mayol JA,etal.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:A systematic review and meta analysis[J].Ann Surg,2010,252(2):254-262.

[2]呂德珍,趙玉,苗素琴.達芬奇機器人聯合折刀位直腸癌腹會陰根治術的護理配合[J].護理研究,2013,27(1B):162.

[3]張玲琳,曾俊,陳小麗.達芬奇機器人下肺葉切除術的護理配合[J].護理學雜志,2013,28(2):58-59.

[4]金振宇.中國達芬奇手術機器人臨床應用[J].中國醫療器械雜志,2014,38(1):47-49.

[5]李建平,楊軍,顧元龍.達芬奇手術機器人在腹部外科的臨床應用進展[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(11):883-886.

[6]余佩武,唐波.達芬奇機器人胃癌手術相關技術與應用前景[J].中國微創外科雜志,2012,12(7):584-585.

[7]楊凡,王宇,李武平,等.達芬奇機器人手術配合流程再造及效果評價[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(5):383-387.

[8]Patel HR,Linares A,Joseph JV.Robotic and laparoscopic surgery:Cost and training[J].Surg Oncol,2009,18(3):242-246.

(本文編輯蘇琳)