1例可達龍外滲致注射部位皮膚壞死病人的護理

莊惠人，彭幼清

可達龍（胺碘酮）是抗心律失常藥物，能抑制復極過程，減慢竇性心律，減慢心房和房室的緩導，并能非競爭性阻滯α和β腎上腺素能受體，增加冠狀動脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，作為一種高效而安全的抗心律失常藥物廣泛的應用于臨床，特別是對治療頑固性室性心動過速或心室顫動。可達龍pH值呈弱酸性，通過直接外周靜脈途徑給藥時常會出現的淺表靜脈炎，注射部位出現破潰、壞死、硬化等。本研究應用濕性愈合敷料和少劑量胰島素處理1例可達龍所致注射部位皮膚壞死病人，現將護理措施總結如下。

1 病例介紹

病人，女，88歲，2013年8月18日因“心房顫動、糖尿病”收治于急診留觀室，09：35遵醫囑給予生理鹽水250mL靜脈輸液，另一路給予25%葡萄糖和可達龍注射液300mg靜脈泵8mL／h。因病人病情危重、靜脈條件差，多次穿刺未成功后，予病人右足背處進行穿刺輸液，7min后輸液不暢，拔出留置針，予右上肢重新穿刺輸液。14：45病人被轉至心臟監護室進行治療，病人右足背輸液處皮膚出現紅、腫、熱、痛，給予50%硫酸鎂濕敷處理，病人右足背部未有明顯好轉，期間一直用硫酸鎂外敷。請皮膚科、血管外科會診右足背皮膚問題，給予芒硝外敷及康復新、喜療妥外涂。病人于2013年8月31出院，主訴右足背輸液處皮膚紅、腫、熱、痛明顯好轉。2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當時病人右足紅腫，右足背注射部位可見4cm×2cm 100%黃色結痂，無滲液。進行積極護理護理，10月25日病人傷口完全愈合。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 傷口局部評估 按照歐洲RYB分類法將2期或延期愈合的開放傷口，按組織形態區分為紅、黃、黑和混合型傷口［1］。

2.1.2 全身狀況評估 影響傷口愈合的原因：一種是系統性因素，包括年齡、是否有其他的慢性疾病、營養狀況、周邊血液循環狀況、神經系統、藥物的使用、免疫系統受損的狀況、放射線治療、是否有慢性潛在因素或習慣；另一種是局部性因素，傷口及周邊是否承受到過大的摩擦力、剪切、壓力，傷口基部過度干燥，傷口基部及周圍皮膚組織過度水腫，傷口基部與周圍組織是否有微生物的感染，傷口有黑色結痂、壞死組織或外物的侵入，傷口基部血液循環情形，傷口基部有過多滲液［2］。對于該病人影響其傷口的因素：①年齡，病人88歲，老年人傷口愈合能力較年輕人慢；②糖尿病病史21年，且病人血糖控制不佳，長期糖尿病導致的組織、血管基礎病變影響傷口愈合；③右足背注射部位傷口基部過度干燥，干燥環境使細胞脫水凋亡，延緩表皮上皮細胞化的進行；④右足背部傷口有結痂，壞死的組織阻礙傷口愈合。

2.2 護理措施

2.2.1 傷口局部處理

2.2.1.1 傷口處理的目的 ①清除壞死組織和滲液；②保持傷口周圍皮膚的干燥，傷口底部的濕潤；③吸收過多的滲液，填充無效腔；④提供保護環境，避免細菌侵入。

2.2.1.2 傷口處理的方法 2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急診留觀室，當時病人右足紅腫，右足背注射部位可見4cm×2cm 100%黃色結痂，無滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創面上，水凝膠置于傷口處以達到軟化傷口的目的，外層用透明敷料覆蓋，連續5d，每天給予更換。除了水凝膠自溶性清創之外，用無菌剪刀切除創緣周圍黑色焦痂及傷口內的黃色壞死組織進行機械性清創，是否清創以及清創的程度每次根據病人傷口情況及對疼痛的耐受程度決定。并囑病人抬高病人。9月17日評估傷口病人右足紅腫消退，右足部注射部位傷口大小為4.0cm×2.5cm 50%黃色，50%為黑色，傷口中量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創面上，考慮到病人滲液量比較大，采用藻酸鈣覆蓋在傷口上起到吸收滲液和自溶性清創的作用，外層敷料用無邊泡沫敷料覆蓋，四周用透明敷料加以固定。根據滲液情況選擇更換傷口間隔日期，2d～3d更換1次。9月24日再次評估傷口，病人右足部注射部位傷口大小為3.0cm×1.5cm×0.3cm，50%黃色，50%紅色，中量滲液，傷口最深處可見肌腱外露。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，過氧化氫沖洗傷口，生理鹽水沖洗傷口，最后用生理鹽水棉球擦拭傷口，用諾和靈R 10U胰島素噴灑在創面上，考慮到傷口滲液的情況，傷口存在壞死物質，繼續用藻酸鹽敷料進行填塞，外層敷料用無邊泡沫敷料吸收滲液，泡沫敷料四周繼續用透明敷料加以固定。2d～3d更換1次。10月8日病人傷口大小1.0cm×0.5cm，100%紅色，少量滲液。給予10%碘棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球擦拭傷口，直接使用泡沫敷料，以起到促進肉芽生長，吸收滲液的目的。10月25日病人傷口完全愈合。

2.2.2 全身對癥支持治療及護理

2.2.2.1 嚴格控制血糖 糖尿病本身是造成病人能量攝取與代謝失衡的因素，此疾病會影響糖類利用率，使傷口難以愈合或演變為慢性傷口［3］。顧控制病人血糖能促進傷口愈合，此病人請內分泌科醫生進行會診調整口服糖尿病藥物劑量，住院期間餐前血糖控制在4mmol／L～10mmol／L，餐后血糖控制在8 mmol／L～13mmol／L。囑病人糖尿病飲食。

2.2.2.2 心理護理 該病人因為連續二次發生心律失常，對于本身疾病非常擔心，因為對于心臟疾病知識的缺乏，過多的注意力放在右足背傷口上。護理中注意開導病人，緩解病人心理壓力，在做好傷口護理的同時，告知病人心律失常的健康知識，同時正視傷口每天都在往好的方面發展的事實。

3 討論

3.1 硫酸鎂外敷 臨床上當發生輸液外滲，護士常采用50%硫酸鎂濕敷或者熱敷［4］，但對于2級及以上輸液外滲或發泡劑引起的外滲，效果不明顯或恢復時間較長。硫酸鎂的鎂離子可抑制中樞神經的活動，抑制運動神經－肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉連接的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，從而減輕紅、腫等炎癥反應。鎂離子為強極性物質，具有良好的穿透性，通過鎂離子的透入，改善組織與組織間隙細胞的滲透壓，可使局部血流加速，促進外滲藥物的吸收，但50%硫酸鎂濕敷過程中，水分蒸發過快，藥物容易析出結晶體，使濕敷敷料變硬，與皮膚緊貼度差，對其效果有一定的影響。本案例中護士在可達龍外滲后5h采用硫酸鎂外敷的方式進行處理，但是效果不佳，至注射處皮膚壞死。

3.2 濕性愈合敷料的應用 2000年8月美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的創面醫療用品（外用藥和敷料）的行業指南中特別強調，保持創面的濕潤環境是標準的處理方法。保持傷口濕潤的環境不是指“潮濕的環境”。如何獲得這種濕潤的環境，這就需要用到濕性愈合的敷料。到目前為止，新型醫用保濕敷料在英、美等國家層出不窮［5－7］。本案例中用濕性愈合的敷料有水凝膠、藻酸鹽敷料、泡沫敷料。水凝膠主要功能是給傷口提供水分，提供理想的濕潤環境，促進壞死組織自溶，清理創口。藻酸鹽敷料以海洋中藻酸纖維為主要原料，它的主要特點是具有高吸濕性、清理創口，用于傷口的填塞。泡沫敷料主要成分是聚氨酯，主要功能是吸收滲液，減輕皮膚的壓力。

3.3 胰島素的作用 劉琰等［8］研究表明，胰島素具有促進創面愈合、改善修復質量的作用。創面下浸潤注射小劑量胰島素是安全、有效的給藥方式。胰島素具有提高細胞膜對葡萄糖的通透性和抑制環磷腺苷的形成，促進氨基酸通過細胞膜進入細胞內，促進脂肪和蛋白質合成的作用，有利于肉芽組織的形成。本案例考慮到患糖尿病病人難愈傷口，因此在傷口局部噴灑諾和靈R 10U胰島素。

4 小結

我國平均靜脈輸液率達73.53%［9］，輸注方式主要以外周靜脈為主。毛惠娜等［10］報道輸液滲出率為2.4%。輸液外滲增加了病人的痛苦，特別是刺激性藥物的外滲，使原有的治療被推遲或中斷，延長治療時間，加重病人經濟負擔，嚴重的外滲還可以導致肢體壞死，造成四級醫療事故［11，12］。李柳英等［13］研究發現，臨床護士輸液外滲的概念和防治知識部分的合格率為42.8%，常規外滲的處理方式是進行50%硫酸鎂濕敷，但是實際效果是處理結果不佳，特別是在刺激性藥物導致的外滲上。本病例針對可達龍外滲所致局部皮膚壞死，應用濕性愈合的敷料和胰島素作用于局部創面，經過近1個半月時間使其完全愈合。避免輸液外滲是關鍵，但是一旦發生藥液外滲，如何找到一種取材方便，操作簡單、有效的方法處理靜脈外滲，減少輸液并發癥且作用效果優于硫酸鎂外敷的效果是本研究接下來研究范疇。

［1］ 程相文，吳曉華.慢性潰瘍的愈合機理與換藥技術創新［J］.海南醫學，2007，18（8）：124－126.

［2］ 蔡新中，蔡新民.最新傷口護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：19－20.

［3］ 段鵬飛，李曉強，吳浩榮.下肢動脈硬化性閉塞癥介入治療圍術期并發癥分析［J］.中華普通外科雜志，2009，24（6）：468.

［4］ 韓娟，胡露紅，劉瑋麗.靜脈輸液外滲處理方法的改進［J］.護理學雜志，2013，28（4）：53－54.

［5］ Dziewulski P.Modern dressings：Healing surgical wounds by secondary intention［J］.Hospital Medicine，2003，9（64）：543－547.

［6］ Rochelle W.Effect of three wound dressings on infection healing comlfort，and cost in patients with stemotomy wounds［J］.Chest，2004，125：43－49.

［7］ 鄭云慧，朱群娥.保濕敷料與傷口愈合［J］.護理與康復，2007，6（3）：157－159.

［8］ 劉琰，章雄，張志，等.局部應用胰島素對燙傷大鼠創面愈合的影響［J］.中華燒傷雜志，2004，20（2）：98－100.

［9］ 吳安華，任南，文細毛，等.156家醫院住院患者靜脈輸液的流行病學調查［J］.中華流行病學雜志，2004，25（10）：916－917.

［10］ 毛惠娜，劉雪琴.靜脈輸液滲出的發生率調查與分析［J］.中國護理管理，2010，10（12）：71－72.

［11］ 毛惠娜.輸液外滲致組織壞死的護理干預及療效評價［J］.護理學雜志，2011，26（10）：5－9.

［12］ 張俊.輸液滲漏與護理干預［J］.中國健康月刊，2011，8（30）：201－211.

［13］ 李柳英，鐘華蓀.某院不同層級護士預防輸液外滲相關知識認知情況和需求調查分析［J］.護理學報，2011，18（11B）：2027－2029.