腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在預(yù)防危重病人非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

姜金花，羅陳娟，鄭旺敏，鄒 軍

ICU危重病人由于病情重，大多數(shù)病人需要建立人工氣道并行呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，使病人不舒適，很多病人無法耐受氣管插管等侵入性操作，容易自行拔管，給病人造成很大的危害，甚至危及生命，給危重氣管插管病人使用鎮(zhèn)靜治療是目前ICU常用的技術(shù)之一。但是，由于不同病人對鎮(zhèn)靜藥物耐受有差異，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度，因此，容易導(dǎo)致病人鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。本研究根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值來指導(dǎo)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量，把病人控制在適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免病人躁動(dòng)而引起非計(jì)劃性拔管，保證病人的安全。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2月—2014年8月在我院ICU住院的帶有氣管插管、給予呼吸機(jī)輔助呼吸并使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的危重病人60例，其中男37例，女23例；年齡65.0歲±12.7歲；慢性阻塞性肺部疾病6例，肺部感染33例，多發(fā)傷14例，重癥胰腺炎5例，毒蘑菇中毒2例。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，將病人分成觀察組和對照組各30例。

1.2 研究方法 兩組病人氣管插管均使用雙重固定，用牙墊上的小白繩先把氣管插管和牙墊固定，然后把白繩繞到病人頭部一圈固定，再用兩條布膠布分別交叉固定氣管插管、牙墊于病人兩側(cè)面頰；均用約束帶約束雙上肢。兩組病人鎮(zhèn)靜藥物采用咪達(dá)唑侖30mg，按0.05mg／（kg·h）劑量持續(xù)微量泵泵入。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度，1分為煩躁，不安靜，2分為安靜合作，3分為睡眠，對大聲呼喚反應(yīng)靈敏，4分為睡眠，對大聲呼喚反應(yīng)遲鈍，5分為對大聲呼喚無反應(yīng)，6分為深睡，對疼痛刺激無反應(yīng)［1］。對照組病人行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí)、心率、呼吸、血壓及病人Ramsay評(píng)分，保持Ramsay評(píng)分為2分～4分，當(dāng)Ramsay評(píng)分＜2分時(shí)，予以適當(dāng)增加微量泵的咪達(dá)唑侖用量，當(dāng)Ramsay評(píng)分＞5分時(shí)，予以適當(dāng)減少微量泵的咪達(dá)唑侖用量，以保證病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。觀察組在對照組常規(guī)觀察的基礎(chǔ)上，給予病人BIS監(jiān)測，觀察BIS的數(shù)值，根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術(shù)介紹，病人前額連接傳感器，粘貼BIS電極片前，應(yīng)先用75%乙醇清潔粘貼部位皮膚，去除皮膚上的油脂，風(fēng)干殘留的乙醇，前額中心鼻根上方5cm處定位1號(hào)傳感器，眉毛正上方定位4號(hào)傳感器，太陽穴處定位3號(hào)傳感器，壓迫傳感器邊緣，用手指環(huán)繞傳感器周圍，使其密封導(dǎo)電糊，再用指尖用力按壓每個(gè)電極5s，確保充分接觸。當(dāng)BIS值＜45，減少咪達(dá)唑侖泵入量，當(dāng)BIS值＞65則要加大咪達(dá)唑侖泵入量，控制BIS值為45～65，維持病人良好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，分別觀察兩組病人的氣管插管非計(jì)劃性拔管情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管0例，對照組為8例，其中拔管成功2例，病人出現(xiàn)拔管護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管未成功6例，兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.067，P＜0.05）。

3 討論

3.1 氣管插管非計(jì)劃性拔管的危害 氣管插管是ICU搶救危重病人常見的一項(xiàng)操作，常通過氣管插管予以機(jī)械輔助呼吸，以維持病人的生命體征。如果氣管插管被意外拔管，不但會(huì)導(dǎo)致病人機(jī)械通氣突然中斷，引起病情變化，而且可能因氣管插管被意外拔出后引起痰液堵塞，造成病人窒息等癥狀，甚至?xí)蛉毖鯇?dǎo)致心搏驟停，危及病人生命。所以，防止病人氣管插管非計(jì)劃性拔管在ICU是極其重要的。

3.2 BIS監(jiān)測的意義 BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監(jiān)測指標(biāo)，臨床研究顯示，BIS與麻醉和鎮(zhèn)靜深度具有明顯相關(guān)性，能夠可靠預(yù)測麻醉深度［2］。BIS監(jiān)測是目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為較為客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標(biāo)，可用于評(píng)判鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量等［3］。田阿勇等［4］研究認(rèn)為，使用不同鎮(zhèn)靜藥時(shí)BIS與Ramsay評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)用BIS評(píng)估外科重癥監(jiān)護(hù)病房SICU病人的鎮(zhèn)靜深度有很大的可行性。陳樹斌等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在危重病人手術(shù)麻醉過程中使用BIS監(jiān)測麻醉深度，可以減少異丙酚用量，提高病人手術(shù)的安全性。張川等［6］研究顯示，BIS監(jiān)測可以縮短ICU病人的機(jī)械通氣時(shí)間和GICU住院日，減少肢體制動(dòng)率。本研究顯示，觀察組病人無一例出現(xiàn)拔管現(xiàn)象，對照組病人出現(xiàn)8例拔管，其中2例病人氣管插管拔出時(shí)被發(fā)現(xiàn)，6例病人拔管時(shí)，被護(hù)士及時(shí)制止，拔管不成功。對照組病人沒有用BIS監(jiān)測，只能根據(jù)病人的意識(shí)調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖用量，只有觀察到病人出現(xiàn)躁動(dòng)才會(huì)加大鎮(zhèn)靜藥泵入量。所以，根據(jù)BIS監(jiān)測值調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量，可以減少導(dǎo)致病人鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度情況的發(fā)生，使病人能夠持續(xù)處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，既可避免鎮(zhèn)靜不足引起病人躁動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，也可避免因鎮(zhèn)靜過度造成加重病人肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。李孝錦等［7］在BIS對機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜監(jiān)測的成本－效益研究中發(fā)現(xiàn)，BIS值能夠節(jié)約醫(yī)療資源，創(chuàng)造一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.3 BIS監(jiān)測的注意事項(xiàng) 根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術(shù)介紹，BIS值與意識(shí)狀態(tài)有著線性關(guān)系，BIS值值為45～65可以確保病人充足的睡眠效果。但是使用中發(fā)現(xiàn)不同病人對鎮(zhèn)靜藥物耐受有一定的差異，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度。不同麻醉深度狀態(tài)的BIS平均值存在明顯差異，不同個(gè)體則差異更大，同一年齡段出現(xiàn)同樣反應(yīng)，有的病人BIS值較高，有的病人BIS值較低；老年人與青壯年在同一鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)，老年組BIS值明顯高于青年組［8］。Qadeer等［9］認(rèn)為，BIS在監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平分級(jí)時(shí)，特異性較好，敏感性較差，BIS值低時(shí)，提示鎮(zhèn)靜較深，但并不是所有的深度鎮(zhèn)靜BIS值都低。所以，臨床護(hù)理中也不能太過于依賴BIS值，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、心率和BIS值的情況。如果監(jiān)護(hù)過程出現(xiàn)波形不顯示，可以在電極片上涂一些耦合劑，有利信號(hào)傳導(dǎo)。BIS監(jiān)測的干擾因素主要有生理信號(hào)、非生理信號(hào)。生理電信號(hào)，如骨骼肌收縮時(shí)產(chǎn)生高頻率的電信號(hào)及心電信號(hào)等；非生理信號(hào)主要為ICU內(nèi)電子設(shè)備引起的電干擾信號(hào)。對病人實(shí)施診療操作、各監(jiān)護(hù)儀的震動(dòng)等均可使BIS監(jiān)測值假性增高［10］。BIS監(jiān)測應(yīng)注意避免干擾。

本研究結(jié)果顯示，BIS監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥劑量使用能有效減少危重病人氣管插管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的安全性。

［1］ 呂立文，熊濱，盧國浩.腦電雙頻指數(shù)對氣管插管患者鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（5）：696－697.

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［6］ 張川，李孝錦，鄭碧霞，等.腦電雙頻指數(shù)在ICU機(jī)械通氣患者臨床應(yīng)用的研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（5）：1133－1135.

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［10］ 李桂云，福利，陳律.腦電雙頻指數(shù)用于開顱術(shù)后患者意識(shí)障礙預(yù)測［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（14）：29－31.