明清醫家對醫學思想流變的大周期理論的探索＊

柯資能，孫 明

（中國科學技術大學 科技史與科技考古系，安徽 合肥230026）

傳統醫學發展到金元時期出現了流派紛呈的局面，甚至形成門戶之見，即《四庫全書總目》所云“醫之門戶分于金元”.其中以劉完素為代表的河間學派、以張從正為代表的攻邪學派、以李杲為代表的易水學派和以朱震亨為代表的丹溪學派為著，對后世影響極大，四人也被稱為“金元四大家”.［1］四大學派在理論主張和治療方法上各有特色，彼此之間互相論爭，推動了中醫理論和臨床實踐的深入發展，但也由此產生了兩個問題.一個問題是，不同醫學流派的學術主張和用藥特點各不相同，這使得后世一些醫家或學醫者感到迷惑和無所適從，如明代醫家王綸之《明醫雜著》之卷一《醫論》篇開篇即問道：“仲景、東垣、河間、丹溪諸書孰優？學之宜何主？”［2］可見這是當時比較關注的問題.另一個問題是，不同醫家由于師學不同醫學流派，經常各自走向極端，偏執一家之說，如清代醫家陸懋修寫道：“至金元之間，劉守真、李東垣、朱丹溪出，而后之相提并論者，輒謂仲景偏于辛溫，守真偏于涼瀉，東垣偏于溫補，丹溪偏于清滋.于是有疑其偏而棄其法者，有用其偏而執其法者，有以偏救偏而偏愈甚者，而不知皆非偏也.”［3］

在這樣的背景下，明清時期的一些醫家開始關注疾病、醫家學說與大周期的關系，試圖運用一種整體的、系統演化的視角來對醫學現象進行探討，總結出其中蘊含普遍的、一貫的規律.這種醫學大周期思想為認識歷代醫家學說的變化、繼承前代醫家的優秀經驗，提供了頗具啟發性的觀點.

明清時期出現的醫學大周期思想主要包括元會運世說、三元運氣說和六氣大司天理論.對于這些大周期思想，近來也頗有人研究，如對六氣大司天理論歷史源流的探討有章巨膺、鄢良、王琦、邢玉瑞等，但他們對相關醫家學說的認識尚有可商榷之處，在論述六氣大司天理論歷史源流時，部分人也有將元會運世說、三元運氣說視同六氣大司天理論而混為一談的情況.［4－7］此外，前人研究對元會運世說、三元運氣說尚無集中的論述和探討.鑒于此，以下將詳細介紹和梳理三種不同醫學大周期思想，以期對此能有更深入的認識.

1 明代醫家對元會運世說的借鑒

“元會運世”之說為北宋學者邵雍所創，他在《皇極經世》中模仿年月日時的時間結構，以元、會、運、世為時間單位編制了一個龐大的世界歷史年表，主要用于探討人類歷史治亂興衰的規律.而邵雍的這種學說被明代醫家用于探討疾病特點和醫家用藥特點的長周期變化.明代醫家韓懋（約1441－1522）最早將元會運世說引入醫學領域并作具體分析應用.韓懋本為諸生，弘治戊午年（1498）因父腳氣之病加劇而始留心醫學，不久又因科舉落第而訪道學醫.韓懋是一個典型的儒醫，而他對元會運世說的應用也與他儒、醫結合的背景直接相關.其《韓氏醫通》之《緒論章第一》寫道：

“自開辟來，五氣乘承，元會運世，自有氣數，天地萬物，所不能逃.近世當是土運，是以人無疾而亦疾，此與勝國時多熱不同矣.如俗稱楊梅瘡，自南行北，人物雷同.土濕生霉，當曰霉瘡.讀醫書五運六氣、南北二政，何以獨止于一年一時，而頓忘世運會元之統耶？”［8］

具體分析之，“近世”指韓懋生活的明初，處于大運甲戌（1384－1743）之中，根據中醫運氣學說中“天干化運”的原理，甲為土運，所以說“近世當是土運”.土在五行中偏濕，因而當時亦流行楊梅瘡一類與土濕有關的疾病.“勝國”指元代（1271－1368），元代處于大運癸酉（1024－1383）之中，癸為火運.火在五行中偏熱，因而“勝國時多熱”.韓懋這段論述將邵雍元會運世說之“大運”與中醫運氣學說相結合，解釋了元代與明初的氣候、疾病特點的差異.雖只討論了兩個大運，實質上開創了一種新理論范式，即他認為不僅一年的干支可以按照運氣學說進行“天干化運”的推算，一個邵雍“大運”的干支也可以.這為大周期思想的進一步探討作了很好的示范，提供了方向和思路，但這種范式并未展開，后世也沒有發揚光大.此外，韓懋的論述只涉及不同大運的氣候、疾病特點，尚未具體述及“大運”與醫家學說和用藥特點的關系，這一點在后世醫家那里卻比較重視.

明代醫家王肯堂（1549－1613）也是一位典型的儒醫，他17歲時因母親罹患重病而開始學醫，后雖舉業有成進入仕途，仍保持著對醫學的興趣.此外，他博覽群書，熟讀經傳，對于陰陽、五行、歷象、算術、太乙、六壬、遁甲、演禽、相宅、術數之說，也無不精通.他也關注可能存在大周期的問題，援引元會運世說、三元紫白說入醫，但因較凌亂未能落實.

先看王氏對元會運世說的借鑒和應用.王肯堂以邵雍元會運世說中固有的陰陽消長節律來解釋人體生理和疾病的長周期變化，并得出了“治世與治病，無二致也”的看法.他在《元會運世論》中寫道：“計黃帝之先堯，大約不過百世，與堯同為巳會.其時天地之運純陽，斯民之數鼎盛”.而到了后世，“化原日薄，而天地六淫之氣侵之者愈益酷.”他認為：“竊意午會以后，陽消陰息，而疾病之叢生有按籍而莫名其證者.運日下則當挽運，陽日剝則當回陽.”王氏的這種認識借鑒了邵雍關于人類歷史發展的一般觀點，即巳會之前，陽升陰降，陽氣呈上升趨勢，而巳會之后，陽消陰息，陽氣開始走向衰落，故疾病叢生.他認為，世易時移，人的疾病特點隨時而異，并感嘆道：“蓋世運日移，而人之血氣陰陽有莫知其所以異而異者也.”［9］

歷代著名醫家的學術主張和所用方藥都是當時的經驗所得，但傳到后世卻不盡適用，王氏認為這是所值“大運”不同的緣故，“如張、王、劉、李諸家，以身所經歷之證，經歷之方，著書立說，傳諸后世，非不確切不磨，乃至今不盡吻合者，蓋同會而不同運也.”［9］指出歷代醫家觀點不同是因為“同會而不同運”，但未就此深入分析.

王肯堂以元會運世說解釋歷代醫家學說的論述是籠統和概括的，而李中梓的論述則顯得較具體些.明代醫家李中梓（1588－1655）是明末由儒入醫的著名醫家.他于1637年著成《醫宗必讀》一書.夏允彝（1597－1645）為之作序認為，歷代醫家學說都是相因而起，以偏救偏，當時一些醫家不懂得折中各家之說而偏從于一家，結果導致偏滯益甚，而李中梓的《醫宗必讀》有助于糾正時醫的這種錯誤認識和做法，使醫道明而時醫知所止歸.［10］《醫宗必讀》之《古今元氣不同論》一篇即屬于此類.該篇將邵雍的元會運世說用于解釋歷代醫家用藥的變化，從大周期的角度來認識前代醫家經驗，指導時醫治病用藥.該篇寫道：

“夫人在氣交之中，宛爾一小天地，當天地初開，氣化濃密，則受氣常強.及其久也，氣化漸薄，則受氣常弱.故東漢之世，仲景處方，輒以兩計.宋元而后，東垣、丹溪，不過錢計而已.豈非深明造化，與時偕行者歟？今去朱李之世，又五百年，元氣轉薄，乃必然之理.所以抵當承氣，日就減削，補中歸脾，日就增多.臨證施治，多事調養，專防克伐，多事溫補，痛戒寒涼.此近時治法之變通也.”［10］

李氏認為，隨著元會運世大周期的推移，天地氣化漸薄，人所受之元氣亦逐漸變弱，所以用藥的劑量逐漸減少.張仲景、李杲、朱震亨等前代名醫都是深明這種道理而用藥與時變化的人.李中梓所說的元氣似即相當于陽氣，他認為元氣古厚而今薄，陽氣漸衰，故臨床上寒涼藥日就減削，溫補藥日就增多.李中梓的看法與王肯堂十分相似，也是借鑒“元會運世”的陰陽消長節律來解釋人體生理特點和醫家用藥特點的長周期變化，且相比王肯堂而言，他從用藥的量變和寒溫變化兩方面更為深入但仍籠統地解釋了醫家用藥特點的古今變化.

2 明清醫家對三元紫白說的借鑒

堪輿三元紫白說以180年為周期，將180年分為上、中、下三元，一元為60年，以黃帝八年起下元甲子六白司令順排.三元又可分為九運，一運為20年.具體說來就是：上元甲子60年，前20年為一白水運，中20年為二黑土運，后20年為三碧木運；中元甲子60年，前20年為四綠木運，中20年為五黃土運，后20年為六白金運；下元甲子60年，前20年為七赤金運，中20年為八白土運，后20年為九紫火運.

明代醫家王肯堂將三元紫白說用于解釋疾病特點和醫家用藥特點的長周期變化，認為上元甲子一白水為統運、中元甲子四綠木統運、下元甲子七赤金統運.其《三元運氣論》寫道：

“蓋時有代謝，氣有盈虛，元運之分上中下者，盛衰之機也.間嘗考之往古，驗之當今之務，而覺六十年天道一小變.人之血氣與天同度，天以無心而生物，人以無心而合天.”［9］

王肯堂認為，人體氣血隨元運60年一變，上中下三元運氣之盈虛盛衰不同，受之影響，三元之中人體稟賦隨天運而變，所患之病、施治之法亦當隨時而變，不能上元的治法，用之中元、下元，也不能將下元的治法，用之上元、中元.他認為古人著論立方不同而皆隨三元九運而變，指出：“如一白坎水司令之時，寒水氣盛，土不能垣，自以東垣溫補之論為至當.如九紫分司之運，火氣燔灼，又當以丹溪諸病屬火之說為正宗.所謂中無定體，隨時而應者也.”［9］此外，從自己行醫經驗出發，他又道：

“予自辛亥（1611）以來，薄游淮海，適屬中元之下，當以六白乾金為元運，故外邪之見于陽明經者最重，而世醫之重用寒峻攻伐陽明者，亦每每見效.而統運究系四綠中宮，又屬五黃，故方中用達木之味，以及疏土之藥，如香砂藥最多.因六白屬乾金，故用清理大腸之藥，如木耳、枳殼、槐花之類.”［9］

王氏認為“辛亥以來”正值六白金運（1604－1623）和中元（1564－1623）統運四綠，而62甲子（1564－1623）依遞變屬五黃，他認為他臨床所見當時之病因病機和治療用藥與六白、四綠、五黃之類紫白五行屬性相契.

同樣，清代醫家吳瑭（1758－1836）晚年總結一生行醫經驗時，也認為自己身歷中元、下元的兩個甲子臨床所見疾病特點的變化，與中元、下元五行屬性的變化相符.其《醫醫病書》之《三元氣候不同論》寫道：

“予生于中元戊寅，癸丑年，都中溫疫大行，予著《溫病條辨》，以正用傷寒法治溫病之失；及至下元甲子以后，寒病頗多.辛巳年，燥疫大行，死者無算，予作霹靂散以救之，又補《燥金勝氣論》一卷，附《溫病條辨》后.近日每年多有燥金癥.以予一人之身，歷中元則多火癥，至下元則多寒癥、燥癥，豈可執一家之書以醫病哉！”［11］

吳氏所說中元即1744至1803年，四綠木為“統運”，故多瘟疫；下元為1804至1863年，七赤金為統運，故多寒癥、燥癥.

吳瑭于晚年作《醫醫病書》一書，并言書中所論“只取其切中時弊、為日用所必不可不明辨者而已”［11］，而該書曾多次論及三元運氣之說，可見吳瑭對三元運氣的重視.在《醫非上智不能論》一篇中，吳瑭更是將三元運氣與《內經》運氣學說并列為醫家格致之事，寫道：“蓋醫雖小道，非真能格致誠正者不能.上而天時五運六氣之錯綜、三元更遞之變幻，中而人事得失好惡之難齊，下而萬物百谷草木金石鳥獸水火之異宜，非真用格致之功者，能知其性味之真耶？”［11］

清代醫家李菩長于兒科，尤專于痘疹，他從小兒痘疹一癥探討了三元運氣之說的重要意義.其《痘疹要略》（成書于1701年）之《自序》云：

“不知痘瘡一證，虛實由于稟賦之濃薄，故密而重者，竟獲安全，疏而輕者，反致危殆.輕重隨乎運氣之變遷，故重則俱重，輕則俱輕.然稟賦所偏者少，而運氣所關者眾，所以不明三元甲子與五運六氣者，不可以業痘科.”［12］

李菩認為痘疹一癥主要受運氣的影響，業痘科者必須通曉三元運氣.此外，李菩認為歷代治痘名家之用藥特點不同是所值三元運氣不同的緣故.如他認為錢乙偏于寒涼，陳文中偏于溫補，費啟泰偏于清火解毒，是因為適宜于當時所值之運氣.此外，李菩自言“乃今時值上元甲子，運氣屬水，若肆用苦寒，而不知反保赤者能無隱憂乎”［12］，這當是與三元運氣說相符的經驗之談.

通過王肯堂、吳瑭、李菩對三元運氣說的應用可以發現，由于同樣基于陰陽五行的三元紫白說所涉的理論框架較復雜精細，存在較大解釋空間，易與中醫理論結合，所以明清醫家對三元運氣說的應用和論述較對元會運世說的應用和論述更為具體和深入.

3 六氣大司天理論的提出和發展

六氣大司天理論最先由明末清初痘科醫家費啟泰提出，不過費啟泰稱之為“大運”，后來清代醫家王丙稱之為“大氣”，到清代醫家陸懋修時才更名為“六氣大司天”.前人研究指出，六氣大司天理論的提出源自明代薛應旂、黃宗羲等人在探討歷史紀年時對甲子的討論，醫家受此啟發而探索甲子之間的運氣規律.［13］

費啟泰（1590－1677）為明末清初醫家，年輕時因科舉不中而鉆研家藏醫書，尤其注意痘疹科.他在臨床上注意到不同甲子痘疹特點和治療用藥的不同，并由此首先提出了“大運”之說.費啟泰以一個甲子為基本單元，以360年為周期，逐甲子之“大運”按照三陰三陽的次序排列.費氏云，天啟甲子之前，“痘多氣虛”，治療宜用魏直溫補保元之法，而自天啟甲子之后，“血熱者漸多”，宜用涼解，“間有宜溫補者，不過百中一二而已”.費氏由此提出，“天以陰陽而運六氣，運有小大，小則逐歲而更，大則六十年而易”，認為不同甲子之間也存在運氣的變化，且變化的規律與逐年之歲氣相同.［14］基于這種“大運”之說，費氏認為宋明時期著名醫家用藥特點的不同，如錢乙主清解，魏直主溫補保元，陳文中主燥實固本，李杲以保脾為主，劉完素以滋陰為重，張從正以蕩滌為先，這都是所值大運使然，而非醫家用藥偏僻.

在費啟泰“大運”說的基礎上，清代醫家王丙（1733－1803）援引《黃帝內經》關于30年為一紀、60年為一周的說法，提出以360年為一大運，60年為一大氣，3600年為一大周，將費氏之“大運”更名為“大氣”，說明“大氣”的循環周期，補充完善了費啟泰的“大運”說.六氣大司天理論的理論模式至此已經清楚地呈現出來.王丙自述道：“愚嘗思之，《內經》云：天以六為節，地以五為制.五六相合，而七百二十氣，凡三十歲而為一紀，千四百四十氣，凡六十歲而為一周.不及太過，斯可見矣.今宗斯訓，擴而大之.以三百六十年為一大運，六十年為一大氣.五運六氣迭乘，滿三千六百年為一大周”.［15］顯然他并沒有考慮與皇極經世的大運接軌，也未真的在大周的基礎上展開六氣，而仍采用費啟泰的三陰三陽模式.

王丙之說顯然受費啟泰的影響（未明說），主要內容抄自費啟泰，并在關于對圣散子方的爭論下展開相關敘述：“坡公圣散子方，盛稱功效，龐安時著總病論，列入寒疫之下.王肯堂以活字板印二百部，而序中言后人用此者，殺人如麻，若有憾于安常者.”［15］認為，歷史上圣散子方有時活人無數，有時殺人無數，是由于所值“大氣”不同.推而廣之，歷代著名醫家如劉完素、張元素、李杲、朱震亨、張介賓、吳有性、周揚俊、費啟泰等用藥寒溫不同，也是所值“大氣”不同的緣故.進而王丙一一分析了歷代醫家用藥寒溫的特點與所值“大氣”相符的關系，為其“大氣”之說作了較系統的闡述.

清代醫家陸懋修（1815－1887）直接繼承了王丙之說，撰寫專文《六氣大司天》上下篇將六氣大司天理論作了進一步發揮.其《六氣大司天》上下篇對六氣大司天理論闡述詳盡，堪稱層次清晰、論述嚴密而成系統的專門性醫學論文，使得六氣大司天理論成為系統的學說.陸懋修對六氣大司天理論的進一步闡發主要體現在以下幾個方面.首先，陸氏在專文中將“大氣”更名為“六氣大司天”，引入王肯堂三元說雜于其中（未引三元之用），以六氣大司天更系統地解釋了歷代醫家用藥的寒溫變化.其次，陸氏在王丙所列“大氣”的基礎上，參考薛方山《甲子會紀》和陳榕門《甲子紀元》，編制了起于黃帝甲子、包含77個甲子的連續的三元甲子大司天表.再次，陸氏承襲王丙以“大氣”解釋醫家用藥特點的做法，又增加新的例證，并具體地將眾多醫家一一對應到所處甲子的大司天，詳細闡述醫家用藥特點和大司天的對應關系.［15］相比于元會運世說和三元運氣說，費啟泰、王丙、陸懋修對于六氣大司天理論的闡發更為充分，使得六氣大司天理論在解釋歷代醫家學說上有更大的影響力.

4 醫學大周期思想的啟示

明清時期的三種醫學大周期思想，試圖運用一種整體的、系統演化的視角來對醫學現象進行探討，試圖總結出其中蘊含普遍的、一貫的規律，頗具價值的啟發，也對臨床實踐有一定的指導意義.

第一，明清醫家的大周期思想有助于認識、評價和繼承歷代醫家學說.如清代湯世質為王肯堂《醫學窮源集》作序寫道：“予向之疑其主寒峻、主溫補者，得元會運世及三元運氣之說，而后恍然悟也.”［9］近代章巨膺對陸懋修等人的六氣大司天理論亦評價道：“王樸莊、陸九芝等以《內經》五運六氣、司天在泉之學說來推論醫學流派形成的緣故，言之成理，持之有故，可以進一步加以探討.”［4］明清醫家的大周期思想雖尚未經過十分嚴密的論證，但他們的有關探討已然為后世認識、評價中醫各家學說、繼承前代醫家經驗提供了很有價值的啟示.

第二，明清醫家在論述其大周期思想的時候，除了解釋疾病特點和醫家用藥特點的長周期變化外，還多舉個人臨床實踐作現身說法，可見，這些大周期思想不是紙上談兵，可直接指導醫家臨床實踐的.當代也有研究者發現臨床治療與大周期學說相符的，如許繼宗在臨床實踐中發現，用同屬風火大司天的清代醫家傅山的“傷風方”治療感冒，效如桴鼓，而用屬于寒濕大司天的張仲景的桂枝湯、麻黃湯之類，效果卻不理想，因而提倡在臨床中考慮運氣因素，靈活辨證組方，以提高療效.［16］

5 總結

金元時期四大醫學流派的出現開啟了醫學領域的爭鳴之風，對后世影響很大，其彼此不同的學術主張和用藥特點使得一些醫家或學醫者，或感到迷惑和無所適從，或因為師承不同而各自走向極端.在這種背景下，明清時期一些醫家如韓懋、王肯堂、李中梓、吳瑭、李菩、費啟泰、王丙、陸懋修等，從邵雍的元會運世說、堪輿的三元紫白說以及一些學者對甲子紀年的探討中得到啟發，從大周期的角度來探索疾病特點和醫家用藥特點的變化，嘗試為歷代醫家學說的流變提供一種合理的通貫的解釋.他們的探索為我們認識、評價和繼承歷代醫家學說提供了有益的啟示，也對臨床實踐有一定的指導意義.

［1］干祖望.四大家與金元四大家［J］.醫古文知識，1996（2）：40.

［2］（明）王綸撰，沈鳳閣點校.明醫雜著［M］.北京：人民衛生出版社，1995.

［3］（清）陸懋修撰，王璟主編.陸懋修醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

［4］章巨膺.章巨膺論傷寒［M］.上海：上海中醫藥大學出版社，2009.

［5］鄢良著.人身小天地 中國象數醫學源流·時間醫學卷［M］.北京：華藝出版社，1993.

［6］王琦，王樹芬，周銘心，等.運氣學說的研究與考察［M］.北京：知識出版社，1989.

［7］邢玉瑞.六氣大司天理論的形成與現代研究述評［J］.江西中醫學院學報，2010（1）：1－8.

［8］（明）韓懋著，張浩良校注.韓氏醫通［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1985.

［9］（明）王肯堂撰，陸拯主編.王肯堂醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

［10］（明）李中梓撰，包來發主編.李中梓醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

［11］（清）吳瑭著，李劉坤主編.吳鞠通醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

［12］（日）丹波元胤.中國醫籍考［M］.北京：人民衛生出版社，1956.

［13］鄧鐵濤.中國防疫史［M］.南寧：廣西科學技術出版社，2006.

［14］（清）費啟泰.《救偏瑣言》，《續修四庫全書》第1011冊［Z］.上海：上海古籍出版社，2001.

［15］陸九芝，傅青主，戴天章著，秦伯未，林直清校訂.世補齋醫書全集［M］.臺北：五洲出版社，2010.

［16］許繼宗，石玉君，喬憲春.傅山傷風方治驗及其引發的五運六氣大司天理論思考［J］.中華中醫藥雜志，2011（9）：2157－2159.