標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在高齡病人飲食護(hù)理中的應(yīng)用

陳俊春,孫麗凱

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在高齡病人飲食護(hù)理中的應(yīng)用

陳俊春,孫麗凱

[目的]探討標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)在高齡病人飲食護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]以215例高齡病人作為研究對象,依據(jù)SSA評分,對病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分,根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級實(shí)施相應(yīng)的飲食分級護(hù)理。[結(jié)果]誤吸風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ級46例,Ⅱ級95例,Ⅲ級52例,Ⅳ級22例;病人住院期間共發(fā)生誤吸8例,其中吸入性肺炎2例,嗆咳6例,無窒息情況發(fā)生,誤吸的發(fā)生率為3.77%。[結(jié)論]依據(jù)SSA評定結(jié)果對病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級,實(shí)施個(gè)性化,針對性的飲食護(hù)理干預(yù),完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng),減少了誤吸的發(fā)生,保證了老年病人的飲食安全。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估;高齡;誤吸;風(fēng)險(xiǎn);飲食

誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí),有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道,而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進(jìn)入到食管[1],老年人由于受到器官功能的退化、疾病、藥物等多種因素的影響,成為了誤吸發(fā)生的高危人群,且誤吸發(fā)生的頻率與年齡因素呈正相關(guān)[2]。誤吸常被其他疾病所掩蓋,不易引起大家注意,延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,影響病人的預(yù)后及生存質(zhì)量。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的根本原因,而進(jìn)食不當(dāng)直接增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對老年尤其是高齡病人,及時(shí)評估吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn),依此制定飲食方案,防范臨床誤吸事件的發(fā)生,具有重要意義。我科將標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)應(yīng)用于高齡病人的飲食護(hù)理中,在防范進(jìn)食誤吸方面取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月—2013年12月在我科住院的高齡病人215例作為研究對象,其中男158例,女57例,年齡80歲～95歲(84.62歲±2.71歲),所患基礎(chǔ)疾病包括:糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、老年癡呆、帕金森氏病、骨質(zhì)疏松、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、心功能不全等,其中患1種疾病者3例;患2種疾病者33例;患3種及以上疾病者179例;所有入選病人均符合如下條件:①年齡≥80歲;②意識清楚,能聽懂簡單的指令;③能自行經(jīng)口進(jìn)食,未留置胃管及各種腸道造瘺管;④病情穩(wěn)定,生命體征正常;⑤知情同意,愿意配合。

1.2 方法

1.2.1 SSA的評定 首先使用SSA量表[3]對病人進(jìn)行吞咽功能的評定。分為3個(gè)步驟:第一步為臨床檢查,對意識、直立坐位、呼吸困難、流涎、舌的活動范圍、構(gòu)音障礙、咽反射、自主咳嗽能力進(jìn)行判斷,評分為8分～23分。如上述指標(biāo)均無異常,進(jìn)行第二步的5 mL水吞咽試驗(yàn)。第二步要求病人直立坐位吞咽,觀察口角流水、吞咽動作、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)氣促、咳嗽、吞咽后發(fā)音等,評分為5分～11分,重復(fù)3次,若完成2次以上者,可進(jìn)行第三步的60 mL水吞咽試驗(yàn)。第三步讓病人吞咽 60 mL水,觀察全部飲完、咳嗽、喘息及發(fā)音等異常,并初步判斷誤咽是否存在,評分為5分～12分。該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現(xiàn)任意1項(xiàng)異常,即終止檢查,后續(xù)項(xiàng)目的評分均以最高分計(jì)算。所有病人均在入院24 h內(nèi)完成評定,由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成。

1.2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)SSA的評定結(jié)果,對病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分,SSA評分≤18分,說明病人通過了SSA評定過程,為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級;評分19分～25分,說明病人未通過60 mL水吞咽試驗(yàn),為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級;評分26分～31分,說明病人未通過5 mL水吞咽試驗(yàn),為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級;評分32分～46分,說明病人的初步臨床檢查存在異常,為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級,分?jǐn)?shù)越高,誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級越高,說明發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性更大。

1.2.3 分級飲食護(hù)理方法 根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級實(shí)施相應(yīng)的飲食護(hù)理,Ⅰ級風(fēng)險(xiǎn)病人吞咽功能基本正常,適時(shí)監(jiān)督進(jìn)食。給予誤吸相關(guān)知識宣較,講解誤吸的嚴(yán)重型和危險(xiǎn)因素,對病人進(jìn)行攝食習(xí)慣的評估,糾正不良的攝食習(xí)慣,幫助重建健康的飲食習(xí)慣。平時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽,提高氣管保護(hù)機(jī)能,飲食遵循老年病人的一般飲食原則即可,食物形態(tài)不受影響。當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí),需要再次對病人進(jìn)行評估,及時(shí)升級飲食護(hù)理對策,防患未然。Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)病人吞咽功能輕度受損,加強(qiáng)指導(dǎo)進(jìn)食,如指導(dǎo)病人做好進(jìn)餐準(zhǔn)備、采取適當(dāng)?shù)臄z食體位、選擇恰當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)、控制好一口量和進(jìn)食速度,適當(dāng)進(jìn)行咳嗽和咽部敏感度訓(xùn)練。進(jìn)餐準(zhǔn)備包括病人、心理、環(huán)境準(zhǔn)備等,如叮囑病人進(jìn)食時(shí)保持注意力集中,不要與人談笑、看電視或思索問題,以免精神分散引起嗆咳,保持情緒愉悅,進(jìn)餐環(huán)境安靜、整潔、舒適。攝食體位最好選擇端坐位,如果病人體力缺乏,感到疲勞時(shí),可選擇代償性和安全性兼具的體位,如舒適體位或至少床頭抬高30°的半臥位,若病情要求必須臥位進(jìn)餐時(shí),可采取健側(cè)臥位,將頭與身體向健側(cè)傾斜45°,可促進(jìn)食物從健側(cè)咽喉流入食管。食物形態(tài)可選擇濃流質(zhì)和半固體形態(tài),如稠菜粥、豆腐腦、面條、餃子、餛飩等,蔬菜易切碎、煮爛,避免進(jìn)食難咀嚼的固體和稀流質(zhì)的食物形態(tài),避免干、脆、碎、糯米做的食物(烤面包、餅干)。飲水時(shí)使用杯子,避免使用吸管進(jìn)行飲水。適當(dāng)?shù)臏p少每次進(jìn)食的一口量和進(jìn)食速度,一口量控制在20 mL以內(nèi),延長每次咀嚼和吞咽的時(shí)間,做到細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食后及時(shí)漱口,清除口腔內(nèi)殘存的食物,進(jìn)食后30 min保持半坐臥位,避免平躺和劇烈運(yùn)動。制定咳嗽和咽部敏感度訓(xùn)練計(jì)劃,每天1次,每次20 min,增強(qiáng)病人喉部閉鎖和咳出異物的能力,增加咽部的敏感度刺激吞咽。Ⅲ級風(fēng)險(xiǎn)病人吞咽障礙加重,嚴(yán)密監(jiān)督進(jìn)食,在Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理基礎(chǔ)上,對進(jìn)食工具、食物形態(tài)、一口量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,學(xué)習(xí)吞咽技巧,加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練。推薦使用特殊的進(jìn)食工具,如匙面小而薄、邊緣鈍的勺匙,杯子最好選用帶有切口的,可將水直接倒入口中,而不會碰到鼻子。食物形態(tài)選擇黏性的半流質(zhì)(果汁、酸奶、雞蛋羹)和半固體,一口量要更少些,可先以3 mL～4 mL試之,然后酌情增加,務(wù)必咽盡一口食物后再進(jìn)食下一口,避免兩次食物重疊入口。適時(shí)指導(dǎo)病人使用正確的吞咽技巧,針對性地加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練,每天2次,每次20 min,若存在口角流水情況,指導(dǎo)病人進(jìn)行咬合、伸縮舌、鼓腮等面部肌肉及口腔肌肉訓(xùn)練動作;若存在重復(fù)吞咽情況,指導(dǎo)病人進(jìn)行餐前空吞咽練習(xí)。Ⅳ級誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人吞咽障礙嚴(yán)重,實(shí)時(shí)監(jiān)督進(jìn)食,床邊備吸痰器。首先對病人進(jìn)行綜合評估,慎重決定能否經(jīng)口進(jìn)食,若允許經(jīng)口進(jìn)食,每次進(jìn)餐均需要在旁人提示和監(jiān)督下進(jìn)行,一口量嚴(yán)格控制在5 mL 內(nèi),食物形態(tài)只能選擇半流質(zhì)食物,要將食物放在口腔最能感覺食物的位置,如健側(cè)舌后部或頰部,放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下,刺激吞咽動作的發(fā)生,盡量獨(dú)立進(jìn)食,必要時(shí)采取輔助喂食方法。建立進(jìn)食監(jiān)測表,觀察病人進(jìn)餐后的呼吸音、呼吸形態(tài)、是否存在嗆咳,每次進(jìn)食量和種類,進(jìn)食后口腔殘留食物的數(shù)量,詳細(xì)記錄,若進(jìn)食量過少,輔以靜脈營養(yǎng)治療,若進(jìn)食過程存在任何異常,及時(shí)處理,并重新評估能否經(jīng)口進(jìn)食,必要時(shí)給予鼻飼飲食。

1.2.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)病人住院期間誤吸的發(fā)生情況,以吸入性肺炎的發(fā)生、自主進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳及窒息為診斷標(biāo)準(zhǔn),排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化[4]。吸入性肺炎的診斷符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

215例病人中,依據(jù)SSA評定,確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級結(jié)果如下:Ⅰ級46例,Ⅱ級95例,Ⅲ級52例,Ⅳ級22例;病人住院期間共發(fā)生誤吸8例,其中吸入性肺炎2例,嗆咳6例,無窒息情況發(fā)生,誤吸的發(fā)生率為3.77%。

3 討論

3.1 SSA評估可有效指導(dǎo)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級 吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的主要因素,因此對病人進(jìn)行吞咽障礙評估可間接反映誤吸風(fēng)險(xiǎn),老年病人由于咳嗽反射功能下降.誤吸后易導(dǎo)致肺炎發(fā)生,使預(yù)后更差,病死率更高[6],因此對誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測是臨床評定的主要目的。在吞咽障礙評估中,雖然吞鋇電視透視等儀器檢查準(zhǔn)確性較好,但受到檢查時(shí)長,費(fèi)用高等條件的限制,作為臨床常規(guī)檢查并不現(xiàn)實(shí),反而可能會延誤誤吸的診斷。SSA在高齡病人吞咽功能的護(hù)理評估中具有較高的敏感度和特異度,有較高的誤吸預(yù)測性[7]。其評定內(nèi)容由易到難,可避免引起病人的強(qiáng)烈反應(yīng),出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)低,檢查的安全性高,病人易于接受;評估項(xiàng)目較為全面,除了觀察病人飲水后的癥狀,還進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測誤吸的臨床指標(biāo),如意識狀態(tài)、體位控制、自主咳嗽能力等;是一種簡便的床旁評估方法,具有適用臨床的靈活性,只需用壓舌板等工具及少量的水便可判斷出病人有無吞咽障礙,病人易于理解,因此SSA可作為有效指導(dǎo)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級的評估方法。

3.2 依據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級進(jìn)行飲食分級護(hù)理,可降低誤吸發(fā)生,提高飲食安全 使用SSA量表對病人進(jìn)行吞咽障礙評估,確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級,可幫助了解病人的進(jìn)食能力和吞咽障礙的原因,從而指導(dǎo)制定具體的飲食方案和康復(fù)對策,對其實(shí)施個(gè)性化、針對性的飲食護(hù)理干預(yù),嚴(yán)格按照飲食分級進(jìn)行食物的選擇。

本組病人誤吸發(fā)生率為3.77%,顯著低于其他研究中的57.9%[8],這是因?yàn)轱嬍掣深A(yù)可有效改善吞咽功能[9],降低了病人發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性,并幫助其建立可行的飲食方法,重視了與進(jìn)食有關(guān)的細(xì)節(jié)[10],從而最大限度地避免了誤吸的發(fā)生。例如高齡病人或家屬多數(shù)缺乏根據(jù)吞咽能力選擇食物種類,尤其是食物形態(tài)的知識,我們根據(jù)密度均勻、黏度適當(dāng)、不易松散等這些易于吞咽的食物特點(diǎn),并依據(jù)不同的吞咽能力推薦相應(yīng)的食物形態(tài),從易到難分別為黏性的半流質(zhì)→半固體→濃流食,指導(dǎo)家屬使用食物加稠劑可制出不同黏稠度食物。65歲以上的老年人吞咽運(yùn)動的時(shí)間明顯較年輕者延長[11],因此要求給予病人充分的咀嚼和吞咽時(shí)間,避免重復(fù)吞咽,但整體飲食時(shí)間又不可過長,以30 min以內(nèi)為宜,時(shí)間過長,可導(dǎo)致吞咽疲勞,而疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)。根據(jù)病人的吞咽能力進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練,可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動,提高吞咽反射的靈活性[12]。對Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)者使用冰棉簽刺激咽部、舌根部,實(shí)施咽部敏感度訓(xùn)練,能提高食塊知覺的敏感度,并提高對攝食、吞咽的注意力,從而減少了誤吸的發(fā)生[13]。吞咽技巧的正確使用,使病人能更好利用健全部位,減少咽部食物殘留。最適合吞咽的每次攝食入口量,稱為一口量,一口量過多,食物會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸。高齡病人不宜使用吸管飲水,由于用吸管飲水需較復(fù)雜的口腔肌肉協(xié)調(diào),而高齡病人的肌肉協(xié)調(diào)性較差,如用杯子飲水,杯中水應(yīng)至少保留半杯,因?yàn)楫?dāng)杯中的水少于半杯時(shí),病人需仰頭飲水,此體位可增加誤吸的危險(xiǎn)。進(jìn)食前后均進(jìn)行口腔清潔和排痰,可防止口腔分泌物或食物殘留物隨呼吸進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致進(jìn)食后潛在的肺部感染,是防止誤吸的重要措施。盡量鼓勵病人自己進(jìn)食,完成力所能及的活動,有利于病人自理能力的提高,增強(qiáng)自信心,最大限度地提高生存質(zhì)量,而對于不能自行進(jìn)食者,可以輔助喂食,這能減輕恐懼等負(fù)性心理造成的攝食減少,幫助病人提高攝入的食物量,但要對輔助喂食者進(jìn)行相關(guān)的技能和知識培訓(xùn),本組有1例Ⅳ級誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)生吸入性肺炎就與病人頻繁的更換照顧者,使輔助喂食者沒有及時(shí)掌握誤吸知識技能有關(guān)。

4 小結(jié)

將SSA評定量表用于高齡病人的吞咽障礙評估,對誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級,并據(jù)此制定分級飲食護(hù)理對策,使病人選擇食物時(shí)有據(jù)可依,保證了老年病人的飲食安全。在此過程中,護(hù)士親自參與吞咽障礙的評定及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測,提高了護(hù)士、病人及家屬對誤吸的關(guān)注程度,完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng),降低了誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2005,9(6):286-288.

[2] 夏文蘭,白姣姣,夏露,等.住院病人誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2009,23(11A):2848-2849.

[3] Ellul J,Barer D.On Behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA)[J].Cerebrovasc Dis,1996,6(Suppl 2):152-158.

[4] 高艷紅,王志燕,楊麗,等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(2):125.

[5] 熊敏,吳丹葉,彭慶雄.預(yù)防機(jī)械通氣患者鼻飼液反流及誤吸的集束化護(hù)理實(shí)踐[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(14):54.

[6] 鄺美云,彭偉英,李美瓊,等.吞咽功能篩查對降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,26(5A):25-27.

[7] 馬月利,張黎明,祝勤雅,等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表應(yīng)用于高齡患者吞咽功能評估的信效度研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(3A):65-67.

[8] 趙麗蓉,程云,夏文蘭,等.高齡老人誤吸發(fā)生情況及相關(guān)因素分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2009,15(2):373-376.

[9] 張玉蘭,盧梅,劉丹丹.高齡吞咽障礙病人攝食干預(yù)的效果研究[J].護(hù)理研究,2011,25(4C):1073-1074.

[10] 林婷,蔡春燕.攝食細(xì)節(jié)管理對老年癡呆病人營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究,2009,23(11C):3042-3043.

[11] 康健.老年吸入性肺炎易患因素和治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1998,18(10):582.

[12] 趙躍脆.吞咽障礙的膳食和營養(yǎng)治療[J].中國全科醫(yī),2005,9(8):784-785.

[13] 連愛華,陳志琴,楊秀春.咽部冰刺激治療腦卒中吞咽障礙的臨床體會[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2009,31(5):461-462.

(本文編輯孫玉梅)

Application of standardized swallowing function assessment scale in diet care of elder patients

Chen Junchun，Sun Likai

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號:2013CFB079;華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院基金項(xiàng)目。

陳俊春,主管護(hù)師,本科,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;孫麗凱(通訊作者)單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.021

1009-6493(2015)04A-1220-03

2014-09-16;

2015-01-09)