重疊綜合征合并干燥綜合征1例

刁磊

重疊綜合征合并干燥綜合征1例

刁磊

同時患有2種自身免疫性肝病稱為重疊綜合征，其中原發性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征最常見，且多合并自身免疫性疾病，如干燥綜合征，但目前尚無確切的重疊綜合征診斷標準。該文通過1例重疊綜合征合并干燥綜合征病例的闡述，對重疊綜合征的診斷和治療提出自己的見解，以期對該病的臨床診療有所幫助。

原發性膽汁性肝硬化 自身免疫性肝炎 重疊綜合征 干燥綜合征

自身免疫性肝病是一種病因不明，與自身免疫有關的慢性肝病，包括原發性膽汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、和原發性硬化性膽管炎（PSC）。臨床上部分患者可同時具有2種或以上疾病重疊發病情況，稱為“重疊綜合征”，其中原發性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）重疊綜合征最常見[1]，可高達27%。

1 臨床資料

患者女性，49歲，系納差半年余，眼黃尿黃10余天于2014年2月13日入院。患者半年前無明顯誘因下出現納差，伴乏力、口干，3個月前至我院行胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎，未再重視，漸出現皮膚瘙癢，入院前10日發現眼黃、尿黃，查肝功能示：ALT 263U/L、AST 155U/L、GGT 515U/L、ALP 874U/L、TBIL 42.0umol/L，上腹部彩超示肝大、脾大，遂入我院。無飲酒、服用藥物，未接觸毒物，無肝炎病史。入院后查體：全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結未見腫大，無肝掌、蜘蛛痣，無皮疹，肝脾肋下未及。入院后進一步查血常規：WBC 2.35×109/L、RBC 2.92×1012/L，血紅蛋白、血小板、淋巴細胞基本正常；CRP 17.67mg/L、IgG 20.7g/L；ANA陽性（1∶1000）、抗SS-A(52)抗體陽性；肝炎抗體均陰性、腫瘤指標正常；上腹部MRI示：肝硬化、門脈高壓、脾大，肝門部及胰腺周圍多發淋巴結腫大。淚唾液流量試驗示明顯降低。唾液腺ECT示雙側腮腺攝取及排泌功能減低。肝臟穿刺活檢見肝細胞廣泛而顯著水腫變性，膽汁淤積，小葉內少量點狀壞死伴輕度炎癥，局部界板處小碎片壞死，輕-中度界面炎。診斷為原發性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征合并干燥綜合征，予以熊去氧膽酸0.25g bid聯合甲波尼龍16mg qd口服，用藥8周后AST、ALT、ALP、GGT、TBIL等指標好轉，5個月后復查肝功能正常。

2 討論

2.1 重疊綜合征的診斷標準 目前尚無準確的重疊綜合征診斷標準，大部分研究認為，PBC-AIH重疊綜合征診斷至少應有2項符合PBC和AIH的診斷標準。參照2009年歐洲肝病研究學會的指南[2]：①PBC診斷標準：堿性磷酸酶（ALP）或谷氨酰轉肽酶（GGT）＞2倍正常值上限；抗線粒體抗體（AMA）≥1: 100；肝組織活檢顯示中度或中度以上膽管損傷。②AIH診斷標準：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞5倍正常值上限；免疫球蛋白（IgG）＞2倍正常值上限或抗平滑肌抗體酶（SMA）陽性；肝組織活檢顯示匯管區周圍或小葉間隔淋巴細胞中重度碎屑樣壞死。重疊綜合征診斷需同時符合上述兩種疾病每種診斷標準中的至少2條，且必須有界面性肝炎的組織學證據。本例患者ALP、GGT、ALT、及肝臟穿刺活檢結果符合上述標準，可明確診斷為原發性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎重疊綜合征。自身免疫性肝病(如原發性膽汁性肝硬化)常合并其他免疫性疾病，如干燥綜合征、類風濕性關節炎、甲狀腺炎等。據報道約70%的PBC患者可并發干燥綜合征在內的自身免疫性疾病[3]。本例患者有口干癥狀、免疫學示抗SS-A(52)抗體陽性，淚腺流量明顯降低，唾液腺ECT示雙側腮腺攝取及排泌功能減低，提示在重疊綜合征的基礎上同時合并干燥綜合征，可能其有共同的免疫病理學基礎，肝臟是消化道外分泌腺之一，與涎腺、淚腺或其他外分泌腺體有共同抗原性，因而均成為靶器官。

2.2 重疊綜合征的治療 熊去氧膽酸（UDCA）是目前公認治療PBC的首選藥物，UDCA可改善PBC患者膽汁淤積程度，延緩門脈高壓發生并延長生存時間[4]，還可調節免疫，減少人白細胞抗原和細胞因子在肝細胞和膽管上皮細胞中的表達，穩定肝細胞膜，抑制凋亡。而糖皮質激素對AIH的治療效果肯定。但重疊綜合征尚無確切的治療方法。研究表明，UDCA聯合糖皮質激素治療AIH優于單獨使用UDCA或激素，故有學者認為聯合UDCA和糖皮質激素是較好的治療方案[5]。本例患者聯合使用UDCA和糖皮質激素治療5個月后ALT、AST、ALP、TBIL均恢復正常，表明UDCA與激素聯合治療重疊綜合征效果顯著，與文獻研究相符，臨床可將兩藥合用作為可考慮的治療方案。但長期使用激素可導致包括消化性潰瘍、骨質疏松等在內的副作用亦需警惕。本研究將繼續隨訪，并注意收集更多的病例來探討熊去氧膽酸聯合糖皮質激素對重疊綜合征的治療。

1 Rust C,Beuers U.Overlap syndromes among autoimmune liver diseases.World J Gastroenterol, 2008,14(21):3368～3373.

2 Ulrich B,Kirsten M.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases. J Hepatol,2009,51(2):237～267.

3 Ikuno N,Mackay IR,Jois J et al.Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol, 2001,16(12):1390～1394.

4 Bakker GJ,Haan YC,Maillette de Buy Wenniger LJ,et al.Sarcoidosis of the liver:to treat of not ot treat.Neth J Med,2012,70(8):349～356.

5 Muratori P,Granito A,Pappas G,et al.The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome.Am J Gastroenterol,2009,104(6):1420～1425.

A case report of overlap syndrome complicated with sjogren syndrome

Anhui No.2 Province People's Hospital,Hefei 230041,Anhui
DIAO Lei

Objective:Suffering with 2 kinds of autoimmune liver disease at the same time called overlap syndrome,in which the most common was primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis overlap syndrome,and many complicated with autoimmune disease,such as sjogren syndrome.But there is no precise overlap syndrome diagnostic criteria until now.This article expounds 1 patient with overlap syndrome complicated with Sjogren syndrome, and puts forward personal views on the diagnosis and treatment of overlap syndrome,and expects to provide additional information on the clinical diagnosis and treatment of overlap syndrome.

Primary biliary cirrhosis;Autoimmune hepatitis;Overlap syndrome;Sjogren syndrome

R593.2

A

1671－8054（2015）01-0101-02

（編審：丁西平）

安徽省第二人民醫院消化內科 合肥 230041

2014-10-27收稿，2014-12-23修回