銅陵縣縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐與探索

程軍民朱曉麗

◇衛(wèi)生管理與公共衛(wèi)生◇

銅陵縣縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐與探索

程軍民1朱曉麗2

探索縣級(jí)公立醫(yī)院改革中法人治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題。文章總結(jié)介紹了銅陵縣探索縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的措施，通過(guò)推進(jìn)管辦分開、政事分開，改革取得了一定的成效。并對(duì)改革中出現(xiàn)的一些問(wèn)題提出思考和建議。

醫(yī)院改革 法人治理 管辦分開 政事分開

作為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，縣級(jí)公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)的探索對(duì)公立醫(yī)院法人治理改革具有重要的意義。本文以銅陵縣縣級(jí)公立醫(yī)院管辦分開和政事分開的實(shí)踐為例，分析縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的具體做法及成效，并從衛(wèi)生行政管理部門的視角提出完善改革的建議。銅陵縣目前擁有2所縣級(jí)公立醫(yī)院，分別是縣人民醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（在建）。2012年作為全國(guó)首批311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，圍繞縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制改革，探索政事分開、管辦分開的有效形式，初步建立起縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

1 法人治理結(jié)構(gòu)的基本內(nèi)容

1.1 推進(jìn)管辦分開，深化管理體制改革

1.1.1 完善縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制 成立縣級(jí)公立醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)即縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管會(huì)），負(fù)責(zé)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，決定縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程擬訂和修訂、財(cái)務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、院長(zhǎng)選聘與薪酬制度等重大事項(xiàng)，審定縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和年度工作報(bào)告[1]。醫(yī)管會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，重大事項(xiàng)可由主任或副主任隨時(shí)召集會(huì)議商討決策。醫(yī)管會(huì)主任由縣長(zhǎng)擔(dān)任，常務(wù)副縣長(zhǎng)、分管副縣長(zhǎng)分別任常務(wù)副主任和副主任，成員由組織、編制、發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源、社會(huì)保障、物價(jià)、藥監(jiān)、縣級(jí)公立醫(yī)院等單位負(fù)責(zé)人以及人大代表、政協(xié)委員共15名人員組成。醫(yī)管會(huì)在衛(wèi)生局下設(shè)管理委員會(huì)辦公室，由衛(wèi)生局一名副局長(zhǎng)兼任辦公室主任，核定行政編制2名，執(zhí)行管委會(huì)的決議，直接對(duì)管委會(huì)負(fù)責(zé)，監(jiān)督縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行，制定考核方案并組織實(shí)施。

1.1.2 厘清衛(wèi)生行政部門管理職責(zé)分工 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門履行縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管等行業(yè)管理職能，負(fù)責(zé)建立完善縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量安全和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)測(cè)監(jiān)管。

1.2 推進(jìn)政事分開，健全法人治理結(jié)構(gòu)

1.2.1 落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán) 縣編辦牽頭制定《銅陵縣人民醫(yī)院章程》，進(jìn)一步明確醫(yī)管會(huì)、縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)管辦”）、衛(wèi)生局、醫(yī)院黨委及院長(zhǎng)、群團(tuán)組織的權(quán)責(zé)。明確了縣級(jí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位和人事管理權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部聘任權(quán)、收入分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。縣人民醫(yī)院9名中層中部任命不再履行報(bào)上級(jí)黨委批準(zhǔn)，經(jīng)院長(zhǎng)提名，考核后直接聘任。

1.2.2 建立院長(zhǎng)選聘制度 打破院長(zhǎng)任命組織程序，經(jīng)醫(yī)管會(huì)主任提名，醫(yī)管會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組成員以舉手表決的方式通過(guò)院長(zhǎng)人選。同時(shí)院長(zhǎng)提名的2名副院長(zhǎng)和1名工會(huì)主席人選，也在醫(yī)管會(huì)上表決通過(guò)。1.2.3 建立與績(jī)效考評(píng)掛鉤的分配制度 由縣醫(yī)管辦牽頭制訂建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核體系并考核。由醫(yī)管會(huì)主任與縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)簽署任期目標(biāo)責(zé)任書，把醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用控制、社會(huì)滿意度和資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)效果等作為主要量化考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、院長(zhǎng)收入、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部的考核與獎(jiǎng)懲，突出服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘任、職稱晉升、表彰獎(jiǎng)勵(lì)、個(gè)人薪酬掛鉤，薪酬不得與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

2 改革的成效

2.1 政府投入政策進(jìn)一步落實(shí) 為進(jìn)一步落實(shí)縣政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入責(zé)任，縣級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)形成的歷史債務(wù)明確由縣級(jí)政府負(fù)責(zé)清理、認(rèn)定，逐步化解。縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置所需經(jīng)費(fèi)，財(cái)政予以支付，如改革后經(jīng)縣醫(yī)管會(huì)討論決定為縣人民醫(yī)院購(gòu)置一臺(tái)1200萬(wàn)元的核磁共振，由縣財(cái)政分兩年予以支付。縣級(jí)公立醫(yī)院的離退休人員費(fèi)用622萬(wàn)元/年（含生活補(bǔ)助及相關(guān)保險(xiǎn)事項(xiàng)）全額由財(cái)政支付；對(duì)在編在崗人員按工資總額（基本工資和績(jī)效工資）及政策性增資的50%財(cái)政撥付900萬(wàn)元/年；對(duì)縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)科帶頭人每年財(cái)政給予100萬(wàn)元專項(xiàng)補(bǔ)助。

2.2 人事制度改革逐步推進(jìn) 縣人民醫(yī)院床位數(shù)及編制數(shù)逐步合理，醫(yī)院床位數(shù)由改革前的259張?jiān)黾拥?00張，編制數(shù)由改革前356個(gè)人員編制增加至482個(gè)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)調(diào)整。按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理的人事制度逐步建立，基本滿足醫(yī)院發(fā)展和人民群眾就醫(yī)需求。

2.3 診療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范 通過(guò)對(duì)次均費(fèi)用、抗生素規(guī)范使用、基本藥物使用比、藥占比、臨床路徑管理、耗材使用率、床位周轉(zhuǎn)率和平均住院日等“七道防線”的考核，構(gòu)筑起診療質(zhì)量的運(yùn)行新機(jī)制。縣級(jí)公立醫(yī)院僅使用35個(gè)品種的抗生素，門診使用≤20%，住院使用≤55%，I類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌素率≤30%。50個(gè)病種納入臨床路徑管理，入徑率高于50%，出徑率低于30%，30多個(gè)病種按病種付費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員行為得到有效規(guī)范。

2.4 人員積極性得到有效調(diào)動(dòng) 人力資源局核定縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平按不高于事業(yè)單位平均薪酬的2倍進(jìn)行總額核定。2013年縣人民醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占總支出的比例為36%，收入向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，年人均收入達(dá)7.2萬(wàn)元，收入的差距最高達(dá)2.5倍，打破了“大鍋飯”的局面，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配機(jī)制。縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行年薪制，院長(zhǎng)收入水平得到提升，按不高于職工的4倍予以發(fā)放，激勵(lì)縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)。

以管辦分開和政事分開為主要內(nèi)容的法人治理結(jié)構(gòu)改革進(jìn)一步明確各個(gè)利益相關(guān)方的權(quán)、責(zé)、利，特別是對(duì)明晰政府職責(zé)與縣級(jí)公立醫(yī)院功能定位產(chǎn)生了積極的影響。政府投入、改革逐利機(jī)制得到落實(shí)，公立醫(yī)院人員編制和激勵(lì)分配機(jī)制進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)療行為得到有效規(guī)范，激勵(lì)約束相容的新機(jī)制逐步建立起來(lái)。

3 討論與建議

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)所涉及的是辦醫(yī)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間權(quán)限的調(diào)整關(guān)系。治理結(jié)構(gòu)權(quán)限的調(diào)整則不同程度上影響醫(yī)院的激勵(lì)運(yùn)行機(jī)制[2]。如：多大程度下放醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)（決策權(quán)限），使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；通過(guò)什么機(jī)制產(chǎn)生新的激勵(lì)（剩余支配），使醫(yī)務(wù)人員受鼓舞；醫(yī)院法人代表通過(guò)對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)（問(wèn)責(zé)機(jī)制），使醫(yī)院保持公益性。作為全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，改革取得一定的成效，但是也面臨一些困惑和難題。

3.1 決策權(quán)限的重新調(diào)整問(wèn)題 該縣縣級(jí)公立醫(yī)院在決策權(quán)限上最重要的特點(diǎn)是醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、大額資金運(yùn)用、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等重大事項(xiàng)均由醫(yī)院院長(zhǎng)或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子決策。但醫(yī)院自行招聘行為得不到編制人事部門的認(rèn)可，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、職工績(jī)效分配、人員招聘等內(nèi)部管理責(zé)任縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有決策權(quán)。政府辦醫(yī)主體缺乏對(duì)公立醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策和監(jiān)督程序，決策執(zhí)行權(quán)力錯(cuò)位，責(zé)權(quán)不明。建議通過(guò)縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，進(jìn)一步理順衛(wèi)生行政部門與醫(yī)管辦職能分工，衛(wèi)生行政部門從直接管理醫(yī)院日常運(yùn)行中“解脫”出來(lái)，注重制定規(guī)劃、建立標(biāo)準(zhǔn)、完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管等。醫(yī)管會(huì)作為政府的辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門為醫(yī)院重大事項(xiàng)提供決策并進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院微觀管理權(quán)限真正下放給院長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)辦醫(yī)職能與管理職能的分開。

3.2 剩余權(quán)限的重新分配問(wèn)題 目前國(guó)家尚未建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，醫(yī)療行業(yè)的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的工作特點(diǎn)未能完全顯現(xiàn)，其收入報(bào)酬只能與其他同類事業(yè)單位相銜接，縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資總額要在核定總額內(nèi)發(fā)放。而醫(yī)務(wù)人員收入差距只能在控制的總額內(nèi)彈性拉開，依據(jù)工作量或業(yè)績(jī)來(lái)進(jìn)行分配，難以改變醫(yī)院逐利行為。建議加快事業(yè)單位分類制度改革，在突破總額限制前提下，堅(jiān)持效率優(yōu)先、同工同酬、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，建立以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績(jī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員評(píng)價(jià)體系。擴(kuò)大公立醫(yī)院對(duì)收支結(jié)余的分配權(quán)限，逐步將人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比重提高到50%左右。

3.3 考核問(wèn)責(zé)機(jī)制的監(jiān)管執(zhí)行問(wèn)題 法人治理結(jié)構(gòu)在企業(yè)是一個(gè)成熟的管理模式，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引入較少。在問(wèn)責(zé)監(jiān)管方面處于初始階段，首先，其考核的指標(biāo)體系尚不完善，考核的指標(biāo)仍然放在對(duì)公立醫(yī)院的微觀管理上，缺乏公益性和社會(huì)性指標(biāo)，“以考促管、以考促改”的實(shí)際效果有待進(jìn)一步完善；其次，考核的辦法有待進(jìn)一步完善。目前，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)管辦組成的考核小組每年兩次考核，缺乏對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院監(jiān)管的日常化和連續(xù)性，考核指標(biāo)評(píng)定缺乏專業(yè)性和客觀性，第三方評(píng)價(jià)機(jī)制尚未完全建立，信息化支撐有待進(jìn)一步建立。再次，考核結(jié)果的應(yīng)用有待規(guī)范。對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核通常是重視績(jī)效考核結(jié)果，不重視對(duì)績(jī)效結(jié)果的分析，導(dǎo)致績(jī)效應(yīng)用水平無(wú)法得到提升。同時(shí)，在目前行政體制下，院長(zhǎng)任期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)結(jié)果與院長(zhǎng)的職務(wù)任命及薪酬兌現(xiàn)等尚未掛鉤。建議建立以與院長(zhǎng)的任期目標(biāo)一致的績(jī)效合同，加大運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)效益、醫(yī)院發(fā)展等核心指標(biāo)的權(quán)重；引進(jìn)相對(duì)獨(dú)立的第三方考評(píng)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，監(jiān)管醫(yī)院的績(jī)效，逐步構(gòu)建政府、醫(yī)管會(huì)、第三方機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督相協(xié)調(diào)的多方監(jiān)督管理體系，真正發(fā)揮考核的激勵(lì)約束作用。

1 程軍民.銅陵縣縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)踐與探索[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（3）：6～9.

2 馬曉靜，楊肖光，陳瑤，等.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革初探-以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：27～31.

Practice and Exploration of Tongling Township State-owned Hospital corporate governance structure

1.Tongling Township Hospital Management Office,Tongling 244100,Anhui
CHENG Jun-ming1,ZHU Xiao-li2

In order to discuss issues concerning township state-owned hospital corporate governance structure, this paper summarizes measures taken by Tongling township public hospitals in terms of corporate governance structure,and certain achievements have been made with regard to reform.Reflection and suggestions have been made during reform.

Hospital reform;Corporate management;Separation management from implementation;Separate policy from business /（編審：劉文華）

R197.3

A

1671－8054（2015）01-0001-03

1.銅陵縣醫(yī)管辦 安徽 244100

2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所 北京 100020程軍民，男，高級(jí)政工師

2014-11-21收稿，2015-01-12修回