閉合性主支氣管斷裂傷患者應用“穿針式”逆行氣管插管法后的護理體會

馬小芳，楊春霞，鄧春艷，汪 蓉，方志成

(湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院重癥醫學科，湖北 十堰 442000)

閉合性主支氣管斷裂傷患者應用“穿針式”逆行氣管插管法后的護理體會

馬小芳，楊春霞，鄧春艷，汪 蓉，方志成

(湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院重癥醫學科，湖北 十堰 442000)

閉合性主支氣管斷裂傷；“穿針式”逆行氣管插管法；護理

主支氣管斷裂多是由外傷造成，常發生在近氣管隆突處，而主支氣管裂傷大多在主支氣管距隆突1～2 cm處[1]。主支氣管斷裂傷多與復合性及多發性損傷并存，臨床比較少見。最常見的臨床表現為皮膚瘀血和廣泛的皮下氣腫，并迅速擴展至頸、肩、胸等處；患者出現不同程度的呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯血等；很多患者還未到醫院就因呼吸困難導致的缺氧窒息而死亡[2]。因此，必須立即行氣管插管或氣管切開，保持患者的呼吸道通暢。但采用傳統方法插管的成功率不高，且操作不當易加重氣管損傷。而應用“穿針式”逆行氣管插管法可迅速、準確、順利的進入聲門，插管耗時短，成功率高，相關并發癥很少，提高了搶救的成功率，為后期手術治療贏得寶貴時間。2014年，我科收治1例閉合性主支氣管斷裂傷的患者，經過及時的搶救與護理，效果滿意，現將護理體會報道如下：

1 病例簡介

患者，男，47歲，2014年3月9日因“頸胸部雙上肢機器牽拉擠壓傷2 h”緊急送我院搶救。急診行頸胸部CT示：環狀軟骨折并氣管損傷、頸部軟組織及上膈積氣；右側肩胛骨及右側肋骨多發骨折并雙側創傷性濕肺。入院查體：體溫(T)36.5℃，脈搏(P)66次/min，呼吸(R)20次/min，血氧飽和度(SpO2)91%，(血壓)BP 95/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志模糊，吐詞不清，查體不合作，急性痛苦貌，頭面部、頸部、胸部及雙上肢均見大面積皮膚擦傷，青紫腫脹明顯。應用“穿針式”逆行氣管插管法插管成功后行纖支鏡檢發現氣管碎裂、塌陷，部分軟組織突入氣管導管口，左右完全破壞，氣管碎裂范圍達到氣管隆突，氣管切開無法達到暢通氣道的目的。后于3月9日晚入手術室行主支氣管斷裂吻合重建術，及時行氣管修補，重建咽、喉、氣管的呼吸通道，盡可能保全患者的氣道功能[3-4]。術后持續經氣管插管行呼吸機輔助呼吸，取平臥位，頭下墊一軟枕，保持頭頸部前屈位，鼻飼流質，加強抗感染和肺部護理。呼吸機支持5 d，第20天順利出院。

2 護理

2.1 氣道護理

2.1.1 保持氣道通暢 此類患者的主要死因是血液阻塞氣道引起的窒息[5]，因此保持氣道通暢是搶救成功的關鍵[6]。患者入院時有呼吸困難的表現，立即給予高流量氧氣吸入8 L/min，協助患者取平臥位，頭偏向一側，吸盡呼吸道的分泌物。吸痰時動作輕柔、準確、迅速，每次吸痰時間不超過15 s，吸引的負壓不易過大，以免損傷患者的氣道黏膜和吻合口。患者不能耐受疼痛時給予鎮靜止疼后再行纖支鏡吸痰，防止氣道堵塞，減少并預防各種并發癥的發生。

2.1.2 加強氣道濕化 患者在行主支氣管斷裂吻合重建術后不能有效咳嗽、咳痰，容易發生氣道分泌物積聚而形成痰痂，故應做好患者的氣道濕化工作，防止痰痂形成。術后增加霧化吸入的次數，每日6～8次，每次20 min。在行霧化吸入時指導患者深吸氣后做1～2 s的屏息，以使更多的藥液能夠到達呼吸道遠端，達到稀釋痰液、減少痰痂形成的效果。用振動排痰機協助患者排痰，每日4～6次，即可減少患者的疼痛，又有利于痰液排出，效果很好。

2.1.3 監測氣囊壓力，防止出現氣道黏膜壞死和吻合口瘺 發生氣道黏膜壞死和吻合口瘺的其中一個重要原因是氣管導管的氣囊壓力。氣囊充氣過少、漏氣都不能達到有效通氣的目的；而充氣過多則會使氣囊壓力增大引起氣管壁的潰瘍出血，嚴重時會引起局部壞死，形成氣管食道瘺。一般將氣囊壓力維持在1.961～2.492 kPa(20～30 cmH2O)較好，能有效的避免誤吸、氣管黏膜損傷的發生。為了防止氣囊的壓力不足或過大，我們使用氣囊壓力監測儀每4 h監測氣囊壓力一次，將氣囊壓維持在正常范圍內。同時每4～6 h放氣1次，每次5～10 min，在氣囊放氣時及時清除患者的口鼻腔分泌物。

2.2 胸腔閉式引流管的護理 患者術后放置有胸腔閉式引流管，它是觀察患者術后胸腔內情況最直接的窗口[7]，主要用以引流出胸腔內的積血、積液，達到重建胸腔負壓、改善肺功能、促進患者愈合的目的。在護理時要將管道妥善固定，防止受壓、扭曲、牽拉脫出等。要保持引流管通暢，每30 min擠壓引流管一次。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量、水封瓶內水柱的波動情況及有無氣體逸出。對出血量多，連續3 h引流超過200 ml者應及時通知醫生，必要時再次開胸手術，尋找出血點。引流瓶每日更換，更換時嚴格執行無菌操作。當引流量少于50 ml時可拔出引流管。

2.3 保持合適的體位 術后為減輕患者的吻合口張力，協助患者取平臥位，頭下墊一個軟枕，保持頭頸部前屈位，促進吻合口愈合。在病情允許后，床頭抬高30°，將呼吸機的冷凝水杯置于呼吸機管路最低位，預防呼吸機相關性肺炎的發生。同時協助患者取1/4術側臥位，避免因過度術側臥位而引起縱膈移位、大血管扭曲、呼吸不暢。指導患者背部、臀部和腿部墊軟枕，不要做頭向后仰的動作，轉頭頸部時要動作輕柔、緩慢。

2.4 加強口腔護理 患者長期臥床，抵抗力下降，口腔容易滋生細菌，因此保持口腔的清潔、預防感染很重要。我們根據pH監測結果和口腔分泌物培養的結果使用相應的口腔護理液，洗凈口腔分泌物。在行口腔護理時觀察口腔內有無潰瘍及感染的跡象，必要時增加口腔護理的次數。

2.5 飲食與皮膚護理 由于患者是急性損傷，傷勢較重，加之長期臥床、抵抗力差，要鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。在不能進食期間，應盡早通過靜脈補充營養，增加抵抗力。同時要定期為患者翻身，經常按摩受壓部位，加強皮膚護理，防止壓瘡發生。

2.6 給予心理支持 患者由于氣管插管的原因，無法與家人溝通交流，加之是突發意外，沒有心理準備，難以接受及配合治療，同時住院時間長，也需要家人和醫護人員的關心與鼓勵。我們可以利用語言、手勢、寫字板、床旁呼叫器、信息交流卡等方式同患者進行溝通，耐心細致地講解該病的治療過程和預后，強調積極配合的重要性，協助患者樹立戰勝疾病的信心。與家屬保持良好的溝通，讓家屬給予心理上的支持與關懷，促進患者的早日康復。

3 小結

主支氣管斷裂傷多見于交通肇事、打架斗毆及機器損傷，氣管損傷需要達到一定程度才顯現出癥狀與體征，早期誤診、漏診率達35%～68%[8]。據統計，主支氣管斷裂傷的發生率占胸部外傷的1.9%～2.7%，死亡率高達30%[9]。因此，早期密切觀察病情變化、保持呼吸道通暢；術后加強氣道濕化、嚴密監測氣囊壓力，做好氣道管理和胸腔閉式引流管的護理，給予合適的體位、合理的營養支持和心理支持，可以促進吻合口的愈合，預防并發癥的發生，對主支氣管斷裂傷的成功救治起決定性的作用。

[1]張國良.實用胸部外科學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2007: 2.

[2]滕清曉,王梅英,付國強,等.頸部閉合性喉氣管損傷117例[J].臨床醫學,2009,29:101-102.

[3]倪長寶,張 耕,周慧芳.喉氣管外傷的處理[J].天津醫科大學學報,2010,16:636-637.

[4]童 超,張 軍,米 林,等.外傷性氣管支氣管斷裂五例診治體會[J].海南醫學,2009,20:214-215.

[5]劉小燕,劉文清,孫俊平,等外傷性氣管支氣管斷裂2例護理[J].西南國防醫學,2011,21(9):5.

[6]石冬梅.1例閉合性頸部損傷致喉氣管斷裂的護理[J].護理研究, 2006,3(20):567-568.

[7]張 梅,劉國芳,韓 靜,等.支氣管肺動脈聯合成形術患者的術后護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(10A):29-30.

[8]Glinjongol C,Pakdirat B.Management of tracheo brochial injuries: a 10-year experience at Ratch-aburi hospital[J].J Med Assoc Thai, 2005,88:32-40.

[9]王平凡,李含志,顧以莉,等.外傷性氣管支氣管斷裂31例治療經驗[J].中華胸心血管外科雜志,2006,16(3):56.

R473.6

B

1003—6350（2015）19—2957—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1076

2015-03-11)

湖北省人文社會科學研究（編號：14G271）

方志成。E-mail：13593751009@163.com