173例嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術期護理

林慕如，阮曉藝，王惠，孫小玲

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南?？?70311)

173例嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術期護理

林慕如，阮曉藝，王惠，孫小玲

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南海口570311)

目的探討嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術期護理要點。方法研究總結海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科2002年12月至2013年10月間經(jīng)導管介入治療的173例嬰幼兒先天性室間隔缺損介入治療的圍手術期護理臨床資料。結果患兒年齡11個月～3歲，其中男性81例，女性92例。173例患兒中有168例成功行室間隔缺損封堵治療，封堵即刻成功率為97.1%。通過針對性圍手術期護理觀察，發(fā)現(xiàn)1例患兒術后第3天發(fā)生完全性房室傳導阻滯，3例患兒出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，4例患兒出現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度反流和8例殘余分流(寬1～2 mm)。結論針對性術前護理和術后并發(fā)癥的護理是嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術期護理要點。

室間隔缺損；嬰幼兒；介入治療；護理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0673

先天性心臟病是嬰幼兒常見的一種先天性畸形疾病，是由于嬰幼兒心臟在胚胎期的發(fā)育有缺陷或部分停頓所造成的。常見先天性心臟病包括動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄。其中，室間隔缺損是最常見的先天性心臟缺陷，單獨發(fā)生的室間隔缺損(不包括作為青紫型先天性心臟缺陷的伴發(fā)缺陷)占心臟畸形的15%～20%。傳統(tǒng)心臟外科手術存在創(chuàng)傷大、危險性高、恢復慢、術后殘留疤痕和輸血風險等缺點。介入治療作為新的先天性心臟病治療手段，具有微創(chuàng)、安全性高、恢復快、無瘢痕、不需要輸血的優(yōu)勢，逐漸被廣大患者接納選擇。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，介入器械不斷改進，室間隔缺損介入治療得到了越來越廣泛的應用，手術的成功依賴于先天性心臟病手術團隊的嚴密配合，其中圍手術期的護理對保證手術的順利實施、預防和減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義?，F(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2002年12月至2013年10月期間在海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，施行室間隔缺損介入治療的173例嬰幼兒為研究對象，患兒年齡11個月～3歲，男性81例，女性92例。入組前經(jīng)下列檢查明確為先天性心臟病室間隔缺損：(1)詳細詢問病史；(2)體格檢查明顯雜音性質(zhì)；(3)術前需完善三大常規(guī)、肝腎功能、傳染病篩查和凝血功能檢查及心電圖、X線胸片和超聲心動圖。入組患兒均無嚴重凝血功能障礙、嚴重感染、合并需外科手術治療的其他畸形等其他嚴重的臟器功能損害。

1.2 護理

1.2.1 術前一般護理按醫(yī)囑執(zhí)行實驗室相關檢查，了解藥物過敏史。嬰幼兒室間隔缺損患兒體質(zhì)弱，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。在術前避免受涼勞累，防止感冒。如患者體溫升高，需查明原因并予處理，體溫正常后3 d再行手術。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征并記錄。因嬰幼兒介入治療需行靜脈復合麻醉，要求患兒術前禁食6 h，禁水4 h。

1.2.2 術前心理疏導有效的術前心理疏導可以增進患兒家屬對手術過程的了解，消除術前顧慮及緊張情緒，增加醫(yī)患配合度，有利于手術的進行。我們采取的具體措施如下：(1)術前向患兒家屬播放，我們科室自行拍攝以往行先天性心臟病患兒介入術前、術中、術后護理及手術全過程的視頻；(2)術前組織患兒家屬參加先天性心臟病介入治療相關的護理講座，解釋導管介入治療術前應注意的生活細節(jié)和應采取的防范措施，積極配合完成術前的準備工作[1]；(3)由于嬰幼兒不能配合手術，還應根據(jù)其性格和自控能力針對性術前準備，營造溫馨氛圍，以便減少哭鬧等負面情緒出現(xiàn)以利于麻醉準備；(4)由于室間隔缺損介入治療一般選擇在右側腹股溝穿刺，所以術前應選左側上肢或下肢靜脈留置針，同時考慮到嬰幼兒置針困難，還可留取頭皮針，囑家長細心保護，避免脫針后血腫影響再次置針，影響手術進程及安排，連接三通管，術前適當補液，調(diào)整輸液速度。

1.2.3 介入術前監(jiān)測與觀察護理術前嚴格執(zhí)行“三查八對”護理常規(guī)，按介入手術要求，幫助患兒取舒適體位，保證輸液管道通暢及阿托品、腎上腺素搶救藥品到位。采取平臥位，保持患兒雙手抱頭，以免影響透視效果，術中保持使患兒頭偏向一側，如有痰鳴音，術前應及時清理呼吸道，防止窒息。專人觀察心電監(jiān)護，觀察患者的生命體征及其動態(tài)變化，注重落實查對制度。

1.2.4 介入術中監(jiān)測與觀察護理術中嚴密觀察心律，呼吸，血壓，血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、心律失常、血壓下降、呼吸加快等應立即配合醫(yī)師做好搶救準備，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止手術感染。

1.2.5 術后護理(1)穿刺部位予彈力繃帶加壓包扎24 h，術側肢體制動24 h；告知及協(xié)助患兒家屬做好生活護理。(2)注意觀察穿刺傷口的情況，觀察足背動脈搏動情況和肢體的血液循環(huán)情況。(3)注意觀察心電監(jiān)護上心律的變化，注意有無心動過緩及房室傳導阻滯。(4)因所有患兒均行靜脈復合麻醉，清醒前頭應偏向一側，注意觀察患兒的呼吸，給予吸氧至患兒清醒后可停吸氧，保護患兒，防止墜床；清醒后4 h方可進食，開始宜少量易消化的食物，避免過飽，若無嘔吐及嗆咳，可逐漸增加或改為普通飲食。(5)注意遵醫(yī)囑予氯吡格雷抗血小板、普通肝素抗凝及地塞米松抗炎，并交代治療的重要性。(6)給患兒多飲水及適當補液，促進造影劑排出。

1.2.6 術后并發(fā)癥監(jiān)測及護理(1)患兒術后仍殘留麻醉效應，且患兒不能主動訴說不適癥狀，因此術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)主要依靠護理的觀察及發(fā)現(xiàn)，主要監(jiān)測以下情況：①室間隔缺損術后可發(fā)生封堵器脫落，病房巡視時應注意聽診心臟雜音有無變化，心律有無異常，如有異常，并及時報告醫(yī)生進一步檢查明確；②室間隔缺損患者術后還可出現(xiàn)嚴重房室傳導阻滯，應嚴密觀察有無心律失常發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生；③室間隔缺損術后可能出現(xiàn)溶血，患兒的尿液顏色加深甚至出現(xiàn)醬油色改變，應告知患兒家屬并在巡視病房著重查看。(2)減少家屬術后探視，防止交叉感染。由于患兒年齡小，不能確切表達不適感受，對出現(xiàn)術后并發(fā)癥的表現(xiàn)和護理的抵抗常表現(xiàn)為躁動和哭鬧，應仔細觀察對比患兒術前術后臨床表現(xiàn)的變化，其他還應注意觀察有無呼吸頻率改變，皮膚黏膜有無出血，大、小便性質(zhì)及顏色，穿刺傷口局部情況等變化，觀察各項生命體征變化。

2 結果

本組173例患兒中，168例即刻封堵成功，即刻介入封堵成功率為97.1%。通過以上針對性圍手術期護理觀察發(fā)現(xiàn)，1例患兒術后第3天發(fā)生完全性房室傳導阻滯，3例患兒出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，均經(jīng)護理人員在術后嚴密觀察心電監(jiān)測時第一時間發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)師后，及時經(jīng)地塞米松治療后均恢復正常。4例經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度返流和8例殘余分流(寬1～2 mm)，配合醫(yī)師嚴密觀察病情，未發(fā)現(xiàn)病情惡化。

3 討論

近十幾年來，先天性心臟病的介入治療已成為常規(guī)手術，得到越來越廣泛的開展，其微創(chuàng)、安全和可靠的特點也為廣大患者所接受[2-5]。但目前大多數(shù)中心開展的是3歲以上兒童室間隔缺損的介入治療，對嬰幼兒室間隔缺損缺損相關介入治療大樣本研究報道少，相關圍手術期的護理研究筆者尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)報道。本研究入選了173例嬰幼兒，成功封堵168例，封堵成功率為97.1%，并觀察其遠期療效良好[6]。因此將我中心嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術期護理要點向大家報道。

嬰幼兒介入治療有以下特殊性：(1)所有患兒術中均行靜脈復合麻醉，要求術前、術后禁食；(2)嬰幼兒血管細小，術前留置針的安置及護理困難；(3)嬰幼兒對介入術后并發(fā)癥耐受差，容易出現(xiàn)嚴重后果；(4)嬰幼兒麻醉清醒后制動配合困難，容易出現(xiàn)穿刺部位出血。這些都要求我們應針對這些特點，有的放矢，做到針對性術前護理和術后并發(fā)癥的護理。具體措施如前所述。正因為我們在護理工作中，術前做到了充分告知溝通，未出現(xiàn)患兒因家長自行喂食而推遲或取消手術現(xiàn)象，同時術前及時充分補液，保障了術中術者的穿刺成功率，術后充分告知患兒家屬穿刺部位下肢制動的必要性及方法，針對性觀察穿刺部位，未出現(xiàn)因患兒掙扎導致彈力繃帶脫落、引起穿刺部位大出血的嚴重并發(fā)癥?？梢哉f，圍手術期的護理工作，是介入手術成功的有力保障。

本研究中，1例患兒術后第3天發(fā)生完全性房室傳導阻滯，經(jīng)地塞米松治療4 d后恢復。完全性房室傳導阻滯是室間隔缺損介入治療術后的嚴重并發(fā)癥，患兒可能出現(xiàn)阿-斯綜合征甚至心臟驟停等嚴重后果，故術后護理工作中針對性的嚴密監(jiān)測患兒心率，可在第一時間發(fā)現(xiàn)異常，迅速告知醫(yī)師處理，避免延誤病情。并發(fā)癥發(fā)生后，護理工作中應重點關注，除按醫(yī)囑予地塞米松注射外，應仔細觀察對比患兒術前術后臨床表現(xiàn)的變化，還應注意觀察有無呼吸困難，傷口局部情況及腹部體征等變化，觀察各項生命體征變化，為新出現(xiàn)病情變化時的臨床處理搶得先機。值得一提的是，與其他介入手術術后觀察不同，室間隔缺損介入術后觀察還應針對性觀察小兒小便顏色，因為如果室間隔封堵術后有殘余分流發(fā)生，高速血流通過殘余的通道，直接沖撞在封堵器的表面，可能引起紅細胞破壞，出現(xiàn)尿色加深、醬油尿甚至急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，在我們的觀察中，雖然有8例患兒出現(xiàn)術后殘余分流，但因殘余分流量小，而微少量的殘余分流多可自行愈合，故未出現(xiàn)溶血并發(fā)癥，但做到有針對性的護理觀察，防患于未然還是十分必要的。3例患兒在術后出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，4例出現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度反流。完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣輕度反流本身一般不引起嚴重后果，但這些患兒治療過程中也可能出現(xiàn)病情惡化加重，出現(xiàn)新的臨床情況，需要我們嚴密的觀察護理。

總之，經(jīng)導管介入治療嬰幼兒室間隔缺損是一項安全可行的技術，針對性術前護理和術后并發(fā)癥的護理是嬰幼兒嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術期護理要點，是介入手術成功的有力保障。

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[2]Arora R,Trehan V,Kumar A,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects∶experience with various devices[J].Interv Cardiol,2003,16∶83-91.

[3]Michel Behnke I,Le TP,Waldecker B,et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion device[J].J Interv Cardiol,2005,18∶89-99.

[4]中華兒科協(xié)會編輯委員會,中華醫(yī)學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南[J].中華兒科學雜志,2004,42 (3)∶234-239.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識[J].介入放射學雜志,2011,20(2)∶87-92.

[6]陳關良,李海嶸,王衛(wèi),等.嬰幼兒室間隔缺損介入治療的可行性及遠期療效[J].中國介入心臟病學雜志,2014,22(6)∶376-379.

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1003—6350（2015）12—1869—03

2014-12-04)

林慕如。E-mail：linmuru2012@163.com