內(nèi)鏡治療雙J管全程附壁結(jié)石一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石松山，趙先誠，于杰，田闖，陳泰安

(南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷223900)

內(nèi)鏡治療雙J管全程附壁結(jié)石一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石松山，趙先誠，于杰，田闖，陳泰安

(南京市第一醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷223900)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；鈥激光；雙J管；全程附壁結(jié)石

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0668

雙J管自1978年Finney初次制造以來，經(jīng)過不斷完善，依靠其良好的內(nèi)引流及支架功能，已廣泛用于泌尿外科[1]。由于國產(chǎn)雙J管本身的制作工藝問題，其表面光整度較差，長時(shí)間留置可引起尿路上皮的炎癥反應(yīng)，使壞死細(xì)胞脫落，粘附于雙J管表面成為結(jié)石核心[2]。我院收治1例雙J管全程附壁結(jié)石，報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者女性，29歲，因“右側(cè)放置雙J管術(shù)后3年”入院。患者于2009年因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”于我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后放置雙J管，康復(fù)出院，囑其一個(gè)月后來院拔除雙J管?；颊叱鲈汉鬅o特殊不適，遂將拔管事宜遺忘，入院前一段時(shí)間因“右側(cè)泌尿系結(jié)石”于多家醫(yī)院就診，并多次行“體外沖擊波碎石術(shù)”治療，具體不詳，未見明顯好轉(zhuǎn)來我院門診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右輸尿管內(nèi)雙J管在位，全程附壁結(jié)石形成，2012年12月31日予以收治入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未及明顯異常，右腎區(qū)無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛可疑陽性，腹部平片(KUB)示右輸尿管內(nèi)雙J管兩端位于腎于及膀胱內(nèi)，全程均有結(jié)石附著，以腎盂與膀胱處結(jié)石明顯。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪單。F8-9.8輸尿管鏡自尿道外口進(jìn)入膀胱，見膀胱內(nèi)有一結(jié)石大小約3 cm×4 cm，附著在左輸尿管開口處，予以行氣壓彈道碎石術(shù)，見結(jié)石呈＜3 mm結(jié)石殘片，并見雙J管一端，拔除雙J管困難，順著雙J管自輸尿管開口處向上行輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)，見輸尿管內(nèi)雙J管全程均隨結(jié)石附著，節(jié)斷性用鈥激光切斷雙J管，分別取出部分雙J管及輸尿管內(nèi)結(jié)石，向上碎石至近腎門處。于輸尿管內(nèi)逆行插管放置F5輸尿管導(dǎo)管，并繼接9#針頭備注入造影劑用，保留導(dǎo)尿。改俯臥位，右側(cè)腎區(qū)墊一小枕使腰背成一平面，再次消毒鋪單，取腋后線肋弓下1 cm左右處為穿刺點(diǎn)，先向腎盂內(nèi)注入稀釋的碘伏醇，以便C臂機(jī)觀察。在C臂機(jī)的引導(dǎo)下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，確認(rèn)穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，分別置入F8、F12、F16筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石取石通道。取F8-9.8輸尿管鏡經(jīng)Peel-away鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下沖洗腎盂及出血，視野清晰后見結(jié)石包裹殘余雙J管，采用鈥激光碎石，見結(jié)石成小于3 mm結(jié)石殘片，邊碎石邊將結(jié)石殘片引出腎臟。檢查各盞未見明顯殘石時(shí)取出殘余的雙J管，在拔除輸尿管導(dǎo)管后向輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，放置F6雙J管及F14腎臟造瘺管，術(shù)畢，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，5 d后拔除腎造瘺管。

該患者雙J管附壁結(jié)石均予以擊碎并絕大部分取出，雙J管予以分段取出，術(shù)中再次放置雙J管，一個(gè)月后取出，隨訪至今日無不良反應(yīng)。

2 討論

雙J管可有效解除和預(yù)防上尿路梗阻的發(fā)生，利于腎功能的恢復(fù)[3]，并可明顯減少輸尿管狹窄的形成及減輕術(shù)后輸尿管水腫引起的疼痛。但雙J管具有治療作用的同時(shí)亦存在一些并發(fā)癥，如血尿、泌尿系感染、尿液返流及附壁結(jié)石形成等[4]。雙J管附壁結(jié)石形成的時(shí)間長短不一，臨床上放置4～6周出現(xiàn)少量附壁結(jié)石不少見，亦有雙J管放置6個(gè)月以上仍無附壁結(jié)石形成的病例。雙J管全程附壁結(jié)石成因復(fù)雜，主要因雙J管的質(zhì)量及患者本身體質(zhì)引起，臨床上報(bào)告相對較少。

雙J管附壁結(jié)石的治療方法各家不一，有多個(gè)學(xué)者報(bào)道采用多次體外沖擊波碎石術(shù)擊碎雙J管附壁結(jié)石取得良好效果[5-8]。但針對雙J管全程附壁結(jié)石尤其是雙J管兩端結(jié)石較大時(shí)ESWL術(shù)治療效果不理想，無法處理所有的結(jié)石，且治療時(shí)間較長，患者的思想負(fù)擔(dān)重。

馬海等[9]報(bào)道1例雙J管留置體內(nèi)致腎輸尿管(右側(cè))全程結(jié)石并膀胱巨大結(jié)石，其采用右腎盂切開、輸尿管切開取石+膀胱切開取石+雙J管拔除術(shù)，先取12肋下切口進(jìn)入后腹膜腔，切開腎盂取出鑄形結(jié)石，繼之切開輸尿管上、中段形成塊狀結(jié)石處，取出結(jié)石同時(shí)剪段近端的雙J輸，再取右下腹部斜切口，切開輸尿管取出下段結(jié)石，同時(shí)切開膀胱取出膀胱內(nèi)雙J管及其附壁的結(jié)石。陳雁威等[10]報(bào)道類似處理方法，但其先開放取出膀胱內(nèi)的雙J管及結(jié)石，術(shù)后行ESWL術(shù)治療腎盂及輸尿管結(jié)石，二周后膀胱鏡拔除雙J管未成功，再次行輸管探查及殘端取出術(shù)。以上兩種方法均為傳統(tǒng)的手術(shù)方法，對于此類患者開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極大，單一的手術(shù)切口無法滿足要求，因?yàn)槿绻麅H取腰部切口膀胱內(nèi)雙J管及結(jié)石無法處理，如取恥骨上切口則無法顧及腎臟內(nèi)的雙J管及結(jié)石，且位于輸尿管內(nèi)的雙J管及結(jié)石亦處理困難，創(chuàng)傷很大，且需要二次手術(shù)完成，患者痛苦明顯增多，現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)已普及，不提倡采用。

胡衛(wèi)列等[11]、江軍等[12]、侯巖松等[13]報(bào)道使用輸尿管鏡下配合氣壓彈道碎石術(shù)治療長期滯留的雙J管療效良好，但單獨(dú)使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石只能處理輸尿管及膀胱區(qū)的雙J管及結(jié)石，對于腎盂內(nèi)部及輸尿管上段的雙J管及結(jié)石因上鏡困難而較難處理，一般需要結(jié)合ESWL。

多位學(xué)者[14-16]報(bào)道使用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管附壁結(jié)石取得良好效果。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年來得到迅速推廣的治療泌尿系結(jié)石的技術(shù)，尤其是腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療無效或效果欠佳的病例，該技術(shù)應(yīng)為首選治療方法，輸尿管鏡亦為泌尿系結(jié)石常用的手術(shù)器械。

雙J管全程附壁結(jié)石的患者結(jié)石較多，先于輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱區(qū)的附壁結(jié)石，并用Ellik沖洗出膀胱內(nèi)結(jié)石，再自輸尿管開口處進(jìn)入輸尿管，一邊進(jìn)鏡一邊行氣壓彈道碎石，將輸尿管內(nèi)的結(jié)石擊碎，直至輸尿管上段，然后放置輸尿管導(dǎo)管，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，將腎臟內(nèi)的結(jié)石擊碎并取出，同時(shí)取出雙J管，放置導(dǎo)絲再次放置雙J管，一個(gè)月后再取出雙J管。此方法優(yōu)點(diǎn)在于：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較快，患者取出結(jié)石與雙J管后僅于腰部有一約1 cm創(chuàng)口，一般術(shù)后5～6 d即可出院。較開放手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢。(2)患者治療周期較短，較ESWL一次無法擊碎所有結(jié)石治療間隔時(shí)間長，治療雙J管全程附壁結(jié)石時(shí)間較長，尤其是較大結(jié)石時(shí)效果不佳。

碎石及雙J管的處理方法：雙J管附壁結(jié)石一般比較松散，氣壓彈道碎石速度較鈥激光快，但在處理輸尿管內(nèi)的雙J管附壁結(jié)石時(shí)因結(jié)石及雙J管占據(jù)部分輸尿管管腔，使得輸尿管鏡向上進(jìn)鏡較困難，因此術(shù)中需要間斷的切斷雙J管并取出。雙J管管腔較光滑，剪除較困難，使用鈥激光將其“燒斷”比較方便，取出雙J管后有利于輸尿鏡的操作，亦減少強(qiáng)行拉扯雙J管引起的副損傷。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療雙J管全程附壁結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者痛苦小的特點(diǎn)，可作為治療雙J管全程附壁結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2015）12—1859—02

2014-10-10)

石松山。E-mail：shisongshan@sina.com