微創手術在婦科疾病診治中的臨床應用進展

韋奇秀

(中國人民解放軍第303醫院婦科，廣西南寧530021)

微創手術在婦科疾病診治中的臨床應用進展

韋奇秀

(中國人民解放軍第303醫院婦科，廣西南寧530021)

微創手術具有損傷小、恢復快等優點，隨著微創技術的不斷發展，其在婦科疾病診治中的應用也越來越多，在取得一定臨床優勢的同時其發生相應并發癥的可能性也不容忽視。臨床工作中應嚴格掌握婦科內鏡手術的適應證，并在操作過程中采取適當措施減少并發癥發生。本文就微創手術在婦科疾病診治中的應用進展進行綜述。

微創手術；宮腔鏡；腹腔鏡；婦科疾病

隨著醫學的不斷進展，微創外科學越來越受到人們的重視和推崇。與傳統的手術方式相比，微創手術具有創傷較小、恢復快以及痛苦小、并發癥少等優點[1]，因此也更容易被患者接受。

1 微創手術

微創是指創傷微小，在臨床醫學中并沒有明確的微創的概念，通常情況下“微創”是指在對人體創傷盡可能小的情況下治療疾病的方式，對醫生而言，微創治療就要盡可能在減少對患者內環境的影響，縮小手術切口，減輕全身反應的情況下對疾病進行治療，以使患者可以在最短的時間內恢復正常的工作和生活[2]。

2 婦科腹腔鏡

腹腔鏡手術是臨床應用較多的微創手術方式，廣泛應用于多種腹部疾病的診斷和外科治療。腹腔鏡將電子攝像以及顯像技術與外科手術相結合，在直視下對盆腔和腹腔內臟器官進行觀察[3]，對疾病進行診斷，并準確的進行手術。整個腹腔鏡手術過程均使用器械完成，醫生的手不需要進入腹腔，對患者腹腔內環境的影響很小；而且手術操作過程大多是先進行凝固止血再進行切割分離，因此手術出血量很少；手術切口一般為2～3個，長度在0.5～1.5 cm，不會影響美觀的同時患者疼痛減輕，恢復也快[4]。早在20世紀90年代，腹腔鏡手術就已經成為婦科手術的主要方式，且隨著腹腔鏡技術，特別是設備的進步，腹腔鏡在臨床的應用越來越廣。柴素梅等[5]對184例婦科肌膚癥患者分別采取腹腔鏡和開腹手術，結果發現腹腔鏡手術的患者術中出血和使用鎮痛劑量、切口長度以及術后發熱率均明顯少于開腹組，而手術時間、術后排氣時間、下床活動時間以及傷口愈合時間均明顯短于開腹組，因此使用腹腔鏡手術對婦科急腹癥進行診治有著明顯的優勢。周蕓等[6]對220例子宮內膜異位并不孕的患者在腹腔鏡下對病灶進行切除的同時分離粘連組織，并將腹腔積液進行清除，術后隨訪2～3個月，妊娠率高達52.73%。除此之外，腹腔鏡還被廣泛應用于子宮切除、子宮肌瘤切除[7]、附件包塊診治，均取得不錯效果。對于合并普外科疾病的妊娠期女性，如果進行傳統的開腹手術，可能由于手術的刺激以及腹腔內環境的改變等而出現胎兒窘迫，但是腹腔鏡手術則對母嬰影響較小；而且在妊娠期的女性血液處于高凝狀態，通過腹腔鏡手術，術后早期即可進行活動，從而最大限度的減少了靜脈血栓的形成。

腹腔鏡手術常見的并發癥包括出血、泌尿系統損傷、腸管損傷以及氣腹相關的并發癥。出血大多是由于在穿刺過程中對腹膜后血管以及腹壁血管所造成的機械損傷所致，如果對腹膜后大血管造成損傷甚至有可能危及患者生命[8]。這就要求在進行腹腔穿刺的過程中一定要熟悉盆腹腔的解剖結構和操作技術；一旦發生較嚴重的出血，則應立即轉為開腹手術積極止血[9]。泌尿系統損傷和腸管損傷都即可以由機械損傷所致也可以由熱損傷所致[10]，其中熱損傷很難在當時被發現，往往要在術后1周才有癥狀，而且癥狀的嚴重程度與損傷程度有密切關系。作為手術醫生除了要熟悉局部解剖[11-12]，熟練掌握手術技巧之外，保持膀胱空虛可以最大限度的預防泌尿系統損傷，一旦出現損傷應及時進行修補，對于術后發現損傷者膀胱、輸尿管損傷者可以先通過放置導尿管或者雙J管進行引流的方式治療，無效者需要再次手術進行治療；腸管損傷者也應酌情給予相應處理。氣腹并發癥主要包括充氣過程中所致的皮下氣腫、氣胸、氣栓以及CO2吸收之后所導致的腹膜或者全身的酸堿平衡改變。通過減緩充氣速度，縮短手術時間，手術結束時對盆腔進行沖洗以及盡量排除殘余氣體可以有效的預防該并發癥的發生；如果出現了皮下氣腫大多不需特殊處理；但是發生氣胸時則應停止手術，對CO2分壓、血氧飽和度等進行檢測，同時進行胸腔穿刺抽氣；氣栓雖然少見，但是一旦出現就有可能危及患者生命，因此當懷疑出現氣栓時就要停止充氣，并積極進行搶救。妊娠期女性進行腹腔鏡手術時，氣針如果進入子宮就會對胎兒造成嚴重的不良刺激，甚至導致死胎，為了減少氣腹對妊娠的影響，可以選擇無氣腹腹腔鏡手術。無氣腹腹腔鏡手術使用特制的腹壁牽引器對腹壁進行牽引，無需使用CO2即可暴露腹腔空間，從而避免氣腹相關的并發癥。

3 婦科宮腔鏡

宮腔鏡是婦科除腹腔鏡外另一種常用的內窺鏡技術，操作時通過陰道以及宮頸進入宮腔內，利用攝像成像設備對宮腔內的情況進行觀察[13]，在直視狀態下對宮腔內病變進行觀察、定位，必要時進行活檢，從而最大限度的提高子宮內病變診斷的準確性和敏感性[14]。特別是對于較小的黏膜下子宮肌瘤以及子宮內膜息肉的診斷有著重要的意義，可以免去不必要的診斷性刮宮。在以往對子宮異常出血的患者需要進行診斷性刮宮，但是即使經驗豐富的婦科專家也只能搔刮75%～80%的宮腔面積，因此會有20%～25%的宮腔疾病會被遺漏，其中內膜癌的遺漏率可達到5.6%～9.6%，且診刮并不能了解到病變的形態以及病灶的具體位置，具有較強的盲目性[15]。而宮腔鏡則可以對病灶進行定位和取活檢，從而更明確的進行診斷。在臨床中經常遇到放置宮內節育器(IUD)后出現不規則陰道流血的患者，以往將IUD取出后即可，如果使用宮腔鏡，就可以對子宮內膜的形態改變進行觀察[16-17]，并采取相應處理，特別是對于迷路的IUD更是可以在直視下取出，避免了盲目操作所導致的IUD斷裂、遺留殘片[18]甚至是子宮穿孔等并發癥[19]。

急性盆腔感染以及存在其他系統嚴重疾病不能耐受者不適合接受宮腔鏡手術[20]，此外存在慢性陰道炎和盆腔感染、大量子宮出血、浸潤性宮頸癌、宮頸過硬而較難進行擴張、宮腔過小者、生殖道結核而沒有進行抗癆治療者都是宮腔鏡手術的相對禁忌。

謝秀英等[21]對16 839例患者行宮腔鏡診治共發生并發癥32例，發生率為0.19%。其中宮腔鏡檢查13 086例，發生并發癥7例，發生率為0.05%，均為子宮穿孔；手術3 753例，發生并發癥25例，發生率為0.67%，分別包括子宮穿孔8例，TURP綜合征3例，空氣栓塞1例，出血8例，感染2例，宮口擴張困難2例，出血性膀胱炎1例。子宮穿孔在檢查過程中主要發生于絕經后的患者，在手術過程中主要發生于有宮腔粘連的患者，其發生率與手術操作者的經驗和熟練程度具有明顯的相關性，因此在進行操作初期一定要有上級醫生帶教，并根據手術分級逐漸提高手術難度[22]。此外，在手術過程中通過B超監測可以動態的觀察宮腔鏡在子宮內的切割范圍和程度，對于減少子宮穿孔也有重要的意義[23]。TURP綜合征多發生于一些操作較為復雜的宮腔鏡手術，由于手術時間較長，子宮內膜和肌層長時間開放并在膨宮介質中暴露，而大量吸收液體出現超負荷[24]，而所使用的膨宮介質不含鈉，因此可以出現低鈉血癥并引起腦水腫和肺水腫。有報道認為對宮腔粘連較為嚴重的患者連續進行手術時間超過70 min可以即可引起低鈉高糖血癥[25]。為了預防TURP的發生，除了手術醫生努力提高自身手術技術，縮短手術時間之外，在術前可以對宮口情況進行評估，對于較大的肌瘤可以采取分次手術的方法對手術時間進行控制。此外在對患者進行手術的過程中應將宮腔壓力控制＜150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的水平，并將灌流液的出入量和尿量進行記錄，如果吸收＞1 500～2 000 ml及時利尿以減少肺水腫發生，同時術中檢測血糖和電解質，及時進行對癥處理。如果患者在手術過程中出現血壓下降、消化道癥狀以及煩躁、頭疼等癥狀，則應及時停止手術，并進行搶救。

4 小結

自20世紀70年代開始，整體觀念在手術治療中出現萌芽，對手術效果的判斷除了患者的生理狀態之外，也開始關注其社會活動以及精神面貌，而且伴隨著高新技術的發展，微創手術的觀念和應用也逐漸形成并在臨床推廣[26]。婦科內鏡手術是微創外科的重要組成部分[27]，改變了傳統婦科疾病的診治模式，具有創傷小、恢復快等優點[28]，但是如果操作不當也有可能引起并發癥的發生，在臨床工作中應嚴格掌握適應證，并不斷提高手術操作技術，以提高手術安全性，改善患者預后。

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Advances in clinical application of minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.

WEi Qi-xiu.Department of Gynecology,the 303thHospital of Chinese People's Liberation Army,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Minimally invasive surgery has the advantages of small injury and quick recovery.With the continuous development of minimally invasive techniques,its applications become more and more extensive in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.However,the associated complications it probably caused can not be ignored.In clinical work,we should strictly follow the indications of gynecologic endoscopic surgery and take appropriate measures to reduce complications during the operation.

Minimally invasive surgery;Hysteroscopy;Laparoscopy;Gynecological diseases

R713

A

1003—6350（2015）12—1797—03

2014-11-11)

全軍十一五醫學科研基金項目(編號：06MB152)

韋奇秀。E-mail：gxhszmz@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0643