損傷控制及護(hù)理配合在重度顱腦損傷中的應(yīng)用效果觀察

周芳 楊小寧

（解放軍第86醫(yī)院體檢中心，安徽當(dāng)涂243100）

損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）是近年來在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的一個極具實用價值的理念，該治療手段不僅能夠提高手術(shù)成功率，而且還能極大地改善患者生存及生活的質(zhì)量。在神經(jīng)外科可用于指導(dǎo)重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷的救治，這給護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。我們回顧性分析2010年6月－2014年5月我院收治的198例重度顱腦損傷患者的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月－2014年5月收治的102例重型顱腦損傷患者為DCS組，受傷至急診初診時間為0.5～6h。同時收集2010年6月－2012年5月按照常規(guī)方法救治的96例重型顱腦損傷患者作為對照組（非DCS組）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）腦傷評分：格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分。（2）合并身體多處損傷，其損傷均需外科治療者。（3）此外，還須滿足以下其中1項：酸中毒，pH值＜7.3；體溫＜35℃；凝血障礙，凝血酶原時間（PT）＞16s，活化部分凝血激酶時間（APTT）＞50s。（4）大量失血，預(yù)計輸血超過10U。兩組研究對象年齡、性別、損傷類型、合并傷情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)的比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)手術(shù)治療及常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 DCS組 采用損傷控制手術(shù)治療。

1.2.2.1 救治方法 快速評估傷情，對于危及患者生命的創(chuàng)傷優(yōu)先處理，穩(wěn)定生命體征。移位骨折臨時外固定，血氣胸行胸腔閉式引流，腹壁開放傷行臨時關(guān)閉腹腔，深靜脈穿刺補(bǔ)液抗休克等處理。對GCS評分3～8分患者常規(guī)行顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）監(jiān)測，采用美國Cadman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀及顱內(nèi)壓傳感器，在發(fā)際后2cm，中線旁開3cm，用改進(jìn)后的YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行腦實質(zhì)內(nèi)皮層下2～3cm置入傳感器或急診開顱手術(shù)中皮層下2～3cm置入傳感器，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。若其他傷情尚平穩(wěn)，優(yōu)先處理顱腦損傷，手術(shù)盡可能在60min內(nèi)進(jìn)行，若緊急而無法進(jìn)行開顱手術(shù)時，先選擇YL－1微創(chuàng)穿刺血腫引流，待條件允許時再行開顱手術(shù)挽救生命，根據(jù)ICP持續(xù)監(jiān)測或CT動態(tài)跟蹤存在高顱壓時，應(yīng)選擇進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、硬膜擴(kuò)大成形術(shù)等。

1.2.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施 （1）術(shù)前護(hù)理：提前對手術(shù)室以及常用的晶體液和膠體液進(jìn)行加溫處理；準(zhǔn)備好血管活性藥物；準(zhǔn)備兩條以上有效的靜脈通道；密切監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)合并傷。（2）術(shù)中護(hù)理：密切關(guān)注患者生命體征變化，去骨瓣后常有大量出血以及顱內(nèi)壓的迅速下降，可導(dǎo)致生命體征劇烈波動，積極配合麻醉醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。仔細(xì)觀察患者傷情，胸，腹，骨盆四肢的合并傷情況。（3）術(shù)后護(hù)理：記錄患者出入量，持續(xù)監(jiān)測生命體征，定時翻身拍背，被動活動四肢，預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓的形成。保證患者氧供，必要時行機(jī)械通氣，積極予以保溫、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正凝血功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后存活率及GOS評分；觀察兩組患者的體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間（PT）及部分活化凝血酶原時間（APTT）恢復(fù)時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各項觀察指標(biāo)比較 見表1和表2。

表2 兩組手術(shù)及預(yù)后情況比較

表3 兩組患者凝血等指標(biāo)的比較（s） h

表3 兩組患者凝血等指標(biāo)的比較（s） h

恢復(fù)時間DCS組 102 7.87±2.45 18.08±4.80 4.62±0.66 7.19±0.77組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)時間 乳酸清除時間 PT恢復(fù)時間 APTT對照組 96 14.54±3.86 27.56±5.95 13.56±4.21 18.30±6.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

Mathieu等［3］提出，在救治危重創(chuàng)傷患者的過程中，早期不進(jìn)行復(fù)雜、完整的手術(shù)，而采用快捷、簡單的操作，控制傷情的進(jìn)一步惡化，待患者一般情況好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)，避免手術(shù)創(chuàng)傷對患者的進(jìn)一步傷害。DCS是嚴(yán)重外科疾病的一種救治理念，對于以重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷，須明確顱腦損傷的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確判斷顱腦損傷可能的進(jìn)展情況，并將顱腦損傷納入多發(fā)傷的整體救治考慮中，優(yōu)先考慮致命傷，實行控制性、計劃性的分期手術(shù)是有效的救治方案。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因組織低灌注，在復(fù)蘇時輸入大量的液體以及血液稀釋，常可導(dǎo)致酸中毒、低體溫以及凝血功能障礙，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”，如不及時糾正和控制活動性出血，傷死率可高達(dá)90%［4］。縮短患者的低體溫時間，對于搶救成功有重要意義［5］。本研究結(jié)果顯示：DCS組患者體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間以及PT、APTT恢復(fù)時間較對照組明顯縮短，表明采用損傷控制及護(hù)理配合能夠及時糾正低體溫、酸中毒及凝血功能障礙。療效顯著，有利于改善患者預(yù)后，舍得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Kaafarani HM，Velmahos GC.Damage Control Resuscitation In Trauma［J］.Scand J Surg，2014，103（2）：81－88.

［2］ Smith JW，Garrison RN，Matheson PJ，et al.Direct peritoneal resuscitation accelerates primary abdominal wall closure after damage control surgery［J］.J Am Coll Surg，2010，210（5）：658－667.

［3］ Mathieu L，Bazile F，Barthélémy R，et al.Damage control orthopaedics in the context of battlefield injuries：the use of temporary external fixation on combat trauma soldiers［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2011，97（8）：852－859.

［4］ Waibel BH，Rotondo MF.Damage control for intra－abdominal sepsis［J］.Surg Clin North Am，2012，92（2）：243－257.

［5］ 馮華，李飛，朱剛，等.重視損傷控制理論在重度顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：865－867.