公立醫院的改革與發展的探究

丹陽市衛生局 高麗華

新的醫療改革方案的頒布同時也就是意味著醫療衛生服務體系正在朝著新時代的步伐邁進，2012年，根據江蘇省頒發的《省政府辦公廳轉發省物價局、省人力資源社會保障廳等部門關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點和完善醫保支付方式指導意見的通知》，我市被確定為縣級公立醫院綜合改革試點縣（市）之一。我市根據國家、省、鎮江市有關縣級公立醫院綜合改革的統一部署，以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節，統籌推進醫療服務價格調整、支付方式改革、醫院內部管理等方面的綜合改革，逐步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。通過近兩年的機構運行，已取得了一定成績，但是，在改革中仍然存在不能忽略的問題，找到問題根源并解決它們，成為繼續深化我市對醫療衛生事業單位改革的當前任務。我們應該對公立醫院運用科學性、規范性實施，一方面要讓醫院改革體制符合我市的實際情況，從本質出發，促進公立醫院的健康發展，更好地服務百姓，體現公立醫院的公益性。另一方面，公立醫院在運營中要實行嚴格的監管體制、藥品價格的統一、以及工作人員績效考核的相互配合，這些是我市在當前公立醫院改革發展中的重要任務。

一、我市公立醫院改革與發展的目前現狀

我市經過多年的改革與發展，在2012年根據江蘇省頒發的《省政府辦公廳轉發省物價局、省人力資源社會保障廳等部門關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點和完善醫保支付方式指導意見的通知》中，確立四家公立醫院列入縣級公立醫院綜合改革范疇。自2013年1月1日起，在市政府、衛生局、物價局、人社的統籌規劃下，四家公立醫院全面推行了公立醫院改革，正式實施以“四降一提”為核心的醫藥價格綜合改革。“四降一提”即：藥品實行零差率、降低大型設備檢查治療價格、規范常規檢驗項目、降低高值耗材銷售價格、合理提高部分醫療服務項目價格，讓百姓切實感受到國家公立醫院的公益性。但是由于服務人口的不斷增加，疾病不斷多樣，在醫療事業單位的衛生服務體系方面仍需要不斷完善。雖然政府每年都在針對衛生事業單位提供解決問題，尤其是在醫療衛生的改革方面，例如，人口的增多需要擴大醫院的建設，完善社區醫療服務；對于一些地區，實行醫療衛生的投放這些解決方案只能表面的完善醫療體系，而針對于當前發展我們不是要僅僅局限于體系的完善，更重要的是我們應該合理的實行規劃，從這些解決方案中，我們從另一面也可以看出這些淺層次的改革證明醫療改革還存在一些問題。

二、我市的公立醫院當下面臨的問題

(一)醫藥費控制難度加大

實行藥品零差率銷售后，切斷了醫院使用藥品的積極性，破除了“以藥養醫”機制。但一方面，醫生在藥品促銷流通環節上的利益并沒有完全剝離；另一方面醫院仍然存在通過提高醫療服務收費彌補藥品差價損失的內在動力，從而有可能造成醫藥總費用不降反升，這正是影響患者是否支持、擁護改革的關鍵。

(二)醫務人員績效分配不合理

公立醫院在醫務人員的績效工資分配上不盡合理，醫務人員收入分配難以合理拉開差距，容易挫傷部分醫務人員，特別是一線和高水平技術骨干的積極性，出現人才流失問題。在績效考核指標的設定上，單位根據“醫保總控”原則設立了相關考核指標，將以往的激勵性規則轉變為懲罰性規則，將醫療費用總量、次均費用等指標納入對醫務人員考核內容。醫務人員在遇到危重病人、慢性病人或自己個人總費用超標時，已由原來的為醫院創收轉變為給醫院、自己增加負擔，從而可能出現推諉病人的情況，或者出現讓患者自行購藥、購高值耗材的現象。

(三)公立醫院補償機制不完善

取消藥品加成后，公立醫院營利能力受到約束，以調整醫療服務價格來提高醫院收入的空間不大。同時，患者對診療環境以及醫療服務本身的要求越來越高，醫院成本支出明顯增加。而且，公立醫院改革進一步確立了醫院的公益性，相關支出也顯著增多，因此，通過減少支出來彌補藥品減少的損失困難也比較大，政府補償的力度還應該加大。尤其是以中醫、兒科為主的醫院補償要適當傾斜。

三、公立醫院改革與發展的對策

(一)進一步強化醫院內部管理，控制醫療費用過快增長

公立醫院要完善內部運行機制，規范管理制度和流程，嚴格控制公立醫院醫藥費用總量、業務總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費用、藥占比、醫保費用占比等指標，建立有關費用控制指標考核體系，加大績效考核力度。通過實施單病種總量控制、臨床路徑管理措施，進一步加強醫療行為管理，加強對醫務人員的教育與管理，堅決查處大處方、濫用藥物、過度檢查等行為，嚴格控制醫療費用增長，減輕患者就醫負擔。

(二)進一步深化人事分配制度改革，調動醫務人員積極性

醫務人員是改革的主力軍，要引導醫務人員把本職工作與改革任務緊密結合起來，深化人事分配制度改革，堅持績效工資分配的導向與公立醫院醫改導向相一致，通過實行人員總編制控制，全員聘用、能進能出、能上能下，收入能高能低、多勞多得、績效掛鉤的辦法，發揮醫務人員的積極性，依靠他們推進各項改革。要尊重醫務人員的勞動，提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，努力改善醫務人員工作條件，逐步提高他們的待遇水平，激發他們的工作熱情。同時，要推進衛生人才培養使用制度改革，建立住院醫師規范化培訓制度；加強人才隊伍建設，加大培養和引進學科帶頭人的力度；制訂優惠政策，設立特設崗位引進急需高層次人才；改革人才招聘方式，適當放寬衛生人才招聘條件，切實解決公立醫院人才短缺、招聘困難的問題。

(三)進一步加大財政投入力度，發揮財政補助管控和激勵作用

一方面，在破除“以藥養醫”機制后，政府要加大對公立醫院財政補助力度，對公立醫院提供的公共產品、準公共產品以購買服務的形式進行補助，并建立完善的、長期的補償機制，讓醫院經營不為資金犯愁，把精力放在提高醫療服務質量和技術水平上，逐步做到基本建設和大中型醫療設備投入由政府買單，確保醫院有效運轉、健康發展。要在強化政府主導的同時，充分發揮市場和社會組織的作用，建立多元化參與機制，動員和引導社會資本支持公立醫院發展。另一方面，財政補助要發揮對醫院成本和效率的管控、激勵作用，維護公立醫院的公益性。要制定公立醫院改革財政補助績效考核辦法，對費用控制、醫保管理、醫療質量、財務管理、創新發展、醫德醫風等方面進行全面考核。考核指標目標值設定要給醫院“踮起腳尖才夠得著”的感覺；要按照考核結果，拉開醫院財政補助和績效工資發放總額的差距，調動醫院的積極性。

(四)因地制宜，合理改革

我們不能僅局限于當前的發展，應該放眼未來，放眼世界，如何建立一個完善的醫療衛生制度，這仍然是個具有復雜性和較難的工作。從當前全國的衛生醫療發展來看還沒有成功模式可以效仿，針對不同的市、縣級地區的發展形勢不同、醫院的醫療環境等，我市應該實行合理方式，實行因地制宜進行改革和發展，形成多元化、一體化機制。例如完善城鄉醫療保障制度、實現新型農村合作、區域醫療一體化、完善公立醫院體系等，與各地經濟發展相連，增強公立醫院衛生服務的綜合體制。

四、結束語

公立醫院是一項福利性事業單位，是群眾醫治的地方，是為老百姓看病醫治的提供福利的；公立醫院作為一項公共服務的重要部分，公立醫院只有打破舊的機制，實行改革、不斷的發展，這樣才能從根本意義上促進我國醫療事業的發展，更好的做到惠于民、利于民。

[1]衛生部，中央編辦，國家發展改革委等.關于公立醫院改革試點的指導意見[Z].衛醫管發[2010]20號,2010

[2]鐘東波.公立醫院改革的概念框架[J].中國衛生政策研究,2012