多肝段切除聯合術中膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石臨床療效觀察*

皮 勇， 謝 飛， 李小剛

(湖北省襄陽市中心醫院， 湖北 襄陽 441021)

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石。其常合并肝外膽管結石;并發膽管梗阻;誘發局部感染及繼發膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情遷徙不愈，還可引起嚴重并發癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。復雜的肝內膽管結石是指左右肝管及以上的三、四級膽管內或細小膽管內有3級以上分布不集中、伴有不同程度的膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變、手術難以一次性成功、圍手術期護理困難、術后并發癥多發、預后不佳的重癥膽石病，是我國及東南亞國家常見的膽道疾病［2，3］。本次通過回顧分析2011年4月至2012年8月在我院采用治療的復雜肝內膽管結石患者144例，探討多肝段切除聯合術中膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年4月至2012年8月在我院采用多肝段切除聯合術中膽道鏡取石進行治療的復雜肝內膽管結石患者83例和采用多肝段聯合切除術進行治療的復雜肝內膽管結石患者61例，分為觀察組和對照組。觀察組中男性患者45例，女性患者38例，年齡 33～76 歲，平均(54.6±13.9)歲，病程 4～27 年;對照組中男性患者34例，女性患者27例，年齡32～76歲，平均(53.7±12.7)歲，病程 4～27 年。所有患者的臨床表現包括腹脹、腹痛、黃疸、嘔吐、發熱等消化道癥狀以及肝區叩擊痛、上腹部壓痛等體癥。所有患者符合復雜肝內膽管結石的診斷標準。

1.2 方法:觀察組采用多肝段切除聯合術中膽道鏡取石進行治療，對照組則采用多肝段聯合切除術進行治療。

1.2.1 結石分布及膽管狹窄部位檢測:術前所有患者行B超、CT、磁共振膽胰顯象，或逆行性胰膽管造影檢查以明確診斷。

1.2.2 多肝段切除聯合術中膽道鏡取石手術方法:根據患者結石所在部位的不同，采用不同方式的手術，具體如下:①多肝段切除聯合膽總管或肝總管切開探查和術中膽道鏡取石的手術方法32例;②多肝段切除聯合膽總管或肝總管切開探查和術中膽道鏡取石以及T管引流的手術方法29例;③多肝段切除聯合膽管空腸Roux－Y吻合術和術中膽道鏡取石22例。不同的手術方法均按照正常操作進行。

1.2.3 多肝段聯合切除術:根據結石分布部位的不同同樣采取不同的手術方式，方法如下:右半肝切除術12例，右后葉切除8例，右后葉切除加肝左外葉切除14例，肝Ⅷ段加左外葉切除11例，肝Ⅶ、Ⅷ段次全切除加左外葉切除術5例，肝Ⅳ，Ⅴ段切除6例，肝Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段次全切除5例。所有患者行膽囊切除;術中均行膽道鏡檢查，如有結石則取凈結石后膽道放置T管以備術后檢查或取石。

1.3 觀察指標與評價:兩組患者術后胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發癥發生率和臨床療效。臨床療效分為優、良、差三個等級。優:術后臨床癥狀全部消失，正常生活恢復;良:術后偶有嘔吐、發熱、上腹部不適，但對正常起居無影響;差:臨床癥狀雖有好轉，但常常發作而且發作時癥狀較重，在很大程度上影響了正常生活和工作，甚至需要住院治療。

1.4 統計學分析:實驗數據用SPSS13.0軟件分析和統計，計數資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者并發癥發生率對比分析:肝內膽管結石術后并發癥包括:腹腔積液、胸腔積液、傷口感染和肝功能衰竭等。兩組患者在進行手術后，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較 n(%)

2.2 兩組患者臨床療效對比分析:兩組患者采用了不同的手術方法進行治療，其臨床療效具有顯著差異。觀察組患者的優良率為95.18%，明顯優于對照組的85.25%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討 論

復雜的肝內膽管結石是肝內外膽管結石中最嚴重的疾病，也是良性膽道疾病中病死率最高的疾病，常發生在我國及東南亞國家。這種疾病膽道感染的遷徙性和難治性一直是臨床上難以解決的問題，又由于肝膽管結石多分布在多個肝葉或段，且常合并肝纖維化、膽管狹窄等，對其的治療往往難以下手［4］。黃志強等［5，6］提出治療肝內膽管結石的核心是“祛除病灶”即肝葉切除。但是肝內膽管術后殘余的結石一直是膽道外科的一項難題。雖然手術方法不斷進步，但仍難以解除肝內膽管多出狹窄，也難以完全取盡結石，使得部分膽石病患者反復發作。而以往的多肝段聯合切除術對于治療肝內膽管結石的術后殘余結石率為31.3%～91.7%，而多肝段切除聯合術中膽道鏡取石術后結石殘余率則小的多。

本次研究中的患者均為復雜的肝內膽管結石，結石位于左右肝管及以上的三、四級膽管內或細小膽管內，并伴有膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變。根據患者結石所在部位不同，對患者采用了不同方式的手術方法。觀察組選擇主要在多肝段切除的基礎上聯合術中膽道鏡取石術，不僅保證了病變部位的切除程度，同時也減少了術后結石殘余率。對照組則采用多肝段聯合切除術。兩組患者在治療后，其術后并發癥發生率和臨床療效有很大的不同。研究結果顯示，觀察組胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發癥發生率分別為 3.61%、1.20%、4.82%、2.41%、6.02%明顯小于對照組的 13.11%、8.20%、14.75%、11.48%、16.39%，其臨床療效的優良率95.18%也明顯優于對照組的85.25%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明多肝段切除聯合術中膽道鏡取石術不僅安全性高，并發癥發生率低，臨床療效也顯著。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2010.427～428.

［2］ 方晶晶，丁磊，解敬偉，等.達芬奇機器人輔助下復雜肝內膽管結石的外科治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012(6):632～635.

［3］ 黃勇堅，曾芝蘭，龍春頭，等.多發復雜肝內膽管結石的診治［J］.肝膽外科雜志，2012，13(1):41～44.

［4］ 皮儒先，周渝陽.膽道鏡在膽道疾病中的臨床應用:附369例報告［J］.檢驗醫學與臨床，2009，6(24):15～16.

［5］ 黃志強.黃志強膽道外科手術學［M］.第1版.北京:人民軍醫出版社，2010.84～95.

［6］ 黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，14(3):136～137.