腹腔鏡手術與宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較*

郭亞利

(北京市海軍總醫院婦產科， 北京 100048)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指行剖宮產術后再次妊娠，但絨毛、孕囊、胚胎等著床于往期剖宮產切口的瘢痕處［1］。因周圍完全包繞著瘢痕部位的纖維組織及子宮肌層，阻斷了其與宮腔、輸卵管的連通，而隨著妊娠進展，相關組織與子宮肌層黏連加劇甚至植入，嚴重者還可穿透子宮，導致子宮破裂、陰道大出血，故CSP是剖宮產術后潛在的遠期嚴重并發癥［2］。對于CSP，除保守治療(藥物)、清宮術、腹式手術等傳統治療方法外，近年來腹腔鏡手術、宮腔鏡手術因微創、療效好、安全性高等優勢，應用越來越廣泛。本文便探討了宮、腹腔鏡手術治療CSP的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年12月在我院就診的63例CSP患者，均符合B超診斷標準［3］:宮腔、宮頸管空虛，未見孕囊;混合性包塊或孕囊位于既往剖宮產的瘢痕處或子宮峽部前壁宮頸內口水平;膀胱壁與包塊或孕囊之間的子宮肌層連續性中斷。年齡22～39 歲，平均(32.6±3.3)歲;既往剖宮產次數，1 次40例，2次23例;本次妊娠與前次剖宮產間隔時間為10個月～6 年，平均(2.3±1.1)年;停經時間 53～77d，平均(66.3±4.2)d，其中因停經或清宮后陰道流血就診31例，因外院人流時陰道大量流血而轉入我院13例，因停經后伴腹痛就診10例，經B超檢查發現9例;血人絨膜促性腺激素β亞單位(β－hCG)水平為10～1.8×105IU/L，平均(6234±3077)IU/L;不規則包塊型 39例，其平均直徑為(5.7±3.0)cm，孕囊型 24 例，其平均直徑為(4.3±2.5)cm;內生型(即胚胎種植在子宮瘢痕表淺部位，且孕囊向宮腔、子宮峽部方向生長)37例，外生型(即孕卵絨毛植入子宮瘢痕部位的深部肌層，且向腹腔、膀胱方向生長)26例。

1.2 方 法

1.2.1 預處理:所有患者入院后，先行血尿常規、心電圖、肝腎功能等常規檢查，明確有無手術、化療等相關禁忌證。對于血β－hCG＞10000IU/L，且無胎心搏動者，術前予以50mg/m2甲氨蝶呤(MTX)單次肌注，3～7d、1～2周后分別復查血 β－hCG、超聲，若血 β－hCG降至≤5000IU/L，可準備手術;若下降不滿意，1周后再次予以甲氨蝶呤。對于有胎心搏動者，先行子宮動脈栓塞+子宮動脈灌注MTX等治療，栓塞后2周內可準備手術。

1.2.2 宮腔鏡手術:內生型患者行宮腔鏡下病灶切除術:選用單極電切鏡，切割、凝固功率分別為35～50W、30～40W;灌流液則用5%甘露醇。先利用宮頸擴張器將宮頸擴張至11號，再置入宮腔鏡，仔細觀察宮腔形態、妊娠病灶及其周邊情況后，用環形電極剝離、切除妊娠病灶，若見出血點，行定點電凝止血;妊娠組織完全清除后，用環形電極修整子宮壁妊娠物著床處的局部凹陷下緣及底部組織，若見出血點，行定點電凝止血，以除盡可能存在的微管道及子宮切口憩室。術中予以10IU垂體后葉素宮頸內注射。

1.2.3 腹腔鏡手術:外生型患者行腹腔鏡病灶切除術:選擇兩側腹壁及臍下正中為穿刺點，置入腹腔鏡相關器械;建立氣腹，壓力控制在10～15mmHg;仔細觀察子宮、膀胱及其周邊情況，明確子宮下段膀胱下緣處突起物位置后，先在其旁予以10IU垂體后葉素子宮肌層注射，推離膀胱后，切開突起物最隆起處的子宮漿肌層，除盡其內血塊及組織后，再修整妊娠物種植處的子宮瘢痕組織;用可吸收線(2～0)全層連續縫合子宮創面。

1.2.4 術后抗感染治療:術后常規應用3d抗生素，以防感染發生;密切監測陰道流血量及生命體征，若均無異常，3～5d便可出院。無生育要求者，建議長期避孕，若有生育要求，建議避孕＞3個月。

1.3 觀察及隨訪指標:觀察指標:記錄手術相關情況，包括時間、術中失血量、并發癥及術后住院時間。所有患者隨訪1年，內容包括臨床癥狀改善情況、陰道流血情況(量及持續時間)、血β－hCG情況(具體值及恢復正常時間)及再孕情況等。療效評價標準:術后超聲提示包塊消失或明顯減小，血β－hCG水平降至正常范圍或明顯下降－成功;超聲提示妊娠物不斷增大，或血β－hCG下降緩慢甚至升高－失敗。

1.4 統計學處理:采用SPSS19.0統計軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗;定量資料以(±s)表示，采用t檢驗;等級資料比較，采用秩和檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料:宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料比較(±s或n)

表1 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料比較(±s或n)

項目 宮腔鏡組 腹腔鏡組 t或χ2 P值年齡(歲) 33.2±3.6 32.4±3.0 0.928 0.179既往剖宮產次數(1 次/2 次) 24/13 16/10 0.073 0.787本次妊娠與前次剖宮產間隔時間(年) 2.1±1.3 2.3±1.5 0.564 0.287停經時間(d) 65.8±5.3 67.0±4.0 0.975 0.167血 β－hCG 水平(IU/L) 6144±3098 6285±3051 0.179 0.429妊娠物分型(不規則包塊型/孕囊型) 22/15 17/9 0.227 0.634包塊/孕囊直徑(cm) 5.2±3.3 5.0±2.8 0.252 0.401

2.2 臨床療效:腹腔鏡組26例CSP患者手術均成功，無轉開腹術情況，手術成功率100%(26/26)，術后病理均可見絨毛，3～7周后月經復潮且規律，B超復查提示子宮、附件正常;宮腔鏡組37例CSP患者，1例因術中大出血轉開腹術，2例因術后血β－hCG下降不明顯，B超復查提示子宮下段有包塊，再次行腹腔鏡術，手術成功率91.9%(34/37)，3～7周后月經復潮且規律，手術成功者3～7周后月經復潮且規律，B超復查提示子宮、附件正常。兩組手術成功率組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的臨床療效比較(n)

2.3 觀察及隨訪指標:較之宮腔鏡組，腹腔鏡組CSP患者的術中出血量明顯多，手術時間明顯長，術后血β－hCG恢復至正常時間及月經恢復時間明顯短，差異有統計學意義(P＜0.05)，而住院時間、術后陰道流血時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的觀察及隨訪指標比較(±s)

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的觀察及隨訪指標比較(±s)

指標 宮腔鏡組(n=37) 腹腔鏡組(n=26) t或χ2 P值術中出血量(mL) 45.8±8.9 155.3±10.4 44.837 0.000手術時間(min) 56.4±8.2 101.2±7.9 21.671 0.000住院時間(d) 6.5±1.0 7.0±1.5 1.589 0.207術后陰道流血時間(d) 9.5±2.0 8.5±2.5 1.761 0.184術后血 β－hCG 恢復至正常時間(d) 24.5±0.5 18.5±4.5 8.067 0.000術后月經恢復時間(d) 35.0±4.0 25.5±4.5 8.813 0.000

3 討 論

CSP屬罕見的異位妊娠，發病率相對較低，但隨著近年來剖宮產率的增加及臨床輔助檢查手段的提高，其發病率呈明顯上升趨勢［4］。CSP發病機制至今尚未明確，臨床認為可能與剖宮產后子宮內壁瘢痕愈合，肌層缺損，致使子宮肌層至宮腔間形成竇道，受精卵于再次妊娠時，生長在竇道內或瘢痕缺陷處有關，或因子宮內膜受損(無種植能力)，子宮峽部瘢痕延至子宮前壁，致受精卵著床位置改變［5，6］。多次人流、子宮內膜炎等，是導致CSP的次要因素，其可致子宮內膜損傷及血管和蛻膜生長、發育不良，使得絨毛向子宮肌層生長，以獲取血供［7］。CSP胚胎在剖宮產瘢痕處向宮腔內方向或腹腔、膀胱方向不斷生長，可能導致子宮破裂、大出血。因此，其早期診斷及治療很關鍵。

CSP的臨床治療方法主要包括MTX化療、米非司酮口服、子宮動脈栓塞、陰式病灶清除術、開腹術、宮腹腔鏡術及子宮切除術等。其中，宮腹腔鏡術是近年來臨床較為推崇的微創手術。宮腔鏡術主要用于治療妊娠物向宮內生長的情況，可最大限度保留子宮完整性，在宮腔鏡直視下，可更好地觀察CSP妊娠囊及其周圍情況;用環形電極即時清除病灶，定點電凝止血，可減少盲目刮宮誘發的大出血，避免加劇子宮內膜損傷，同時降低宮腔黏連可能性;手術結束前可明確宮腔內有無殘留組織，還可通過修整子宮瘢痕的局部缺陷，預防CSP復發。腹腔鏡術演變自子宮切開取胚術，主要用于治療CSP妊娠物向腹腔、膀胱方向生長的情況，在保證除盡CSP病灶的同時，可使血β－hCG快速、明顯下降，還可切除子宮舊瘢痕，加固子宮下段縫合，以修復切口。

本組研究發現，腹腔鏡組、宮腔鏡組的手術成功率分別為100%、91.8%，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);較之宮腔鏡組，腹腔鏡組的術中出血量明顯多，手術時間明顯長，術后血β－hCG恢復至正常時間及月經恢復時間明顯短，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示對于CSP，宮、腹腔鏡療效均可，且各有優勢，宮腔鏡術術中出血少、手術時間短，腹腔鏡術術后血β－hCG恢復至正常時間及月經恢復時間明顯短。本組總結體會:①應根據CSP妊娠物生長方向及其大小，選擇宮或腹腔鏡手術;本研究宮腔鏡組中，3例手術失敗患者，均由包塊直徑過大而致，因此除B超提示妊娠物向宮腔內生長，且直徑＜3cm，血β－hCG偏低，可考慮宮腔鏡術外，選擇腹腔鏡術更安全;②術前行MTX化療、子宮動脈栓塞等預處理，可使絨毛活性下降，局部血供減少，術中大出血風險降低，故能提高腔鏡手術成功率;③在明確病灶后、切割前，予以垂體后葉素宮壁或宮頸肌注，可明顯減少術中出血;雖然本研究腹腔鏡組的術中出血量明顯多，但均在安全范圍內;④宮腔鏡術中，盡量選用環形電極，僅在見出血點時，改用點狀電極電凝止血;腹腔鏡術中，應充分推離膀胱，以確保完全暴露術區，減少對周圍組織的電損傷;⑤手術除應清除妊娠物及其周邊組織外，還需修整子宮瘢痕及其周邊組織，在確保手術徹底的同時，還可除去子宮壁微管道，使CSP復發風險下降。

［1］ Yang Q，Piao S，Wang G，et al.Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar［J］.Minim Invasive Gynecol，2009，16(4):432～436.

［2］ 劉欣燕，吳琳琳.剖宮產瘢痕妊娠的治療進展［J］.中國計劃生育和婦產科，2013，5(4):8～11.

［3］ Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398～400.

［4］ Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical－isthmic pregnancy:a proposal method［J］.Fertil Steril，2009，92(2):829.

［5］ 羅蒙.腹腔鏡治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11(4):308～309.

［6］ 夏曉平.剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床診治分析［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(12):1618～1619.

［7］ 鄭豫，邱春萍，曹愛娥.宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕妊娠效果及影響因素研究［J］.中國醫藥導報，2012，9(11):47～49.