膝關節鏡引導微創復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床研究*

林文琛， 林偉東， 王育新

(福建省石獅市醫院骨科， 福建 石獅 362700)

脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨科損傷，是一種負重的關節內骨折，由此可見，該處骨折容易伴發多處韌帶及半月板受損，這毫無疑問增加了手術治療的難度［1］。以往常常用傳統的切開復位內固定手術進行治療，不僅難達到手術治療骨折的標準，還暴露了其手術時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發癥多等的缺點，手術后也容易造成關節內外粘連［2］。近幾年來，膝關節鏡微創技術以其損傷小，復位可靠等優點被廣泛發展和應用。本研究比較兩組患者的恢復優良率，用以判斷運用膝關節鏡引導的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2013年12月間本院收治的64例脛骨平臺骨折患者，分為實驗組與對照組。實驗組患者男22例，女10例，年齡22～56歲，平均年齡(36.12±6.78)歲，按照 Schatzker的分類:I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V各有12例，9例，7例，3例和1例，有一定的合并損傷，半月板，前交叉韌帶，內側副韌帶均有不同程度損傷。對照組男17例，女15例，年齡20～54歲，平均年齡 35±5.21 歲，I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V 各有 13 例，8 例，5例，3例和3例，也有一定的合并損傷，與實驗組相似。

1.2 方法:手術時機宜在傷后1周或更長徹底消腫后進行，注意手術中應保持良好的沖洗灌注，但不能用關節鏡泵，其壓力過大會導致灌注液經過破裂關節囊和骨折處滲入小腿筋膜間隔，造成骨筋膜室綜合征。具體手術操作如下:

1.2.1 對照組:選擇膝關節的前內側或前外側入路，切口先繞過髕骨的邊緣，再轉向中線，直到脛骨結節，切開關節囊若半月板無損傷或僅周圍分離則保留。慢慢切開半月板上附著的冠狀韌帶，提起冠狀韌帶，用半月板拉鉤牽開半月板并使其向上移動離開平臺，塌陷的膝關節面得以暴露，再根據關節面塌陷的程度，輕輕撬起關節面，使骨折塊得以復位，在撬起復位后，應先于軟骨下臨時鉆入克氏針支撐，再在其下方植骨，以防復位丟失，最后置入螺釘或鋼板固定。同時將合并的損傷一并修復完成。

1.2.2 實驗組:在實行麻醉情況下，先入路于膝關節前外側或前內側，在該處置鏡，確定骨折關節面的位置、損傷范圍、形狀和其他合并損傷狀況。對于每種Schatzker類型的骨折，根據其骨折的部位，范圍程度不同而實行與其相適宜的治療方案:①SchatzkerI型骨折:先對抗下牽引脛骨，使其向塌陷關節面方向移動，后推擠骨折塊進行復位。復位滿意后，在膝關節鏡的監視下，用皮質骨螺絲釘經皮固定，注意要避免其侵及關節面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:開始操作與I型相似，除此之外，必要時在塌陷關節面下方開窗撬撥骨折塊以復位關節面，下方植骨。為避免開窗推頂塌陷骨塊時方向位置不正確，事先可先打入細克氏針從塌陷關節面穿出，克氏針引導開窗通道。復位滿意后，植入自身的髂骨并用支撐鋼板固定。③SchatzkerigⅣ型骨折:作一適當長度縱行切口于需要放置支持鋼板的一側，使關節外骨折線得以暴露，進行關節外的復位，不固定靠近關節面的骨螺釘，向上沖頂關節面，使骨折塊得以復位，必要時植骨于骨缺損區，復位滿意后固定靠近關節面的2枚螺釘。④V型:先關節外小切口或撬撥整復一側的骨塊并臨時固定，再整復另一側骨塊，最后用螺釘或支撐鋼板固定兩側骨塊，上述操作均在膝關節鏡監視下進行，術中關節面骨折及塌陷區域應充分暴露，常用探鉤牽開半月板增加顯露。對于合并的損傷，根據情況酌情處理。

1.2.3 術后處理:根據傷口情況，實驗組患者在術后2～4d開始功能鍛煉，對照組患者在術后4～7d開始功能鍛煉，避免負重至術后3個月左右，需要下床要借助工具，不得自行走動。

1.3 診斷標準:統計計算比較兩組的恢復優良率，手術出血量，手術切口長度，骨折愈合時間。

1.4 統計學方法:應用SPSS l5.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統計學意義，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 功能恢復情況比較:實驗組的功能恢復情況優良率明顯比對照組好，前者為90.6%，后者為68.8%。兩組差異有統計學意義。具體見表1。

表1 兩組功能恢復情況比較 n(%)

2.2 其它方面比較:實驗組患者在手術出血量、切口長度、骨折愈合時間方面均少、短，顯著優于對照組。經過統計學檢驗，兩組差異具有顯著性(P＜0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者創傷愈合方面比較

3 討 論

脛骨平臺骨折作為一種常見的骨科損傷，占骨折的4%，它的損傷發生機制十分的復雜，類型也多種多樣，由于脛骨屬于人體的負重骨，因此該處骨折除了對于膝關節的生理性質有不利影響外，還常常伴發韌帶、半月板的合并損傷，這將會直接影響膝關節的功能狀況［3～5］。而經過分析，傳統方法難以達成使關節面復位，恢復關節穩定性這一治療目標，且具有手術時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發癥多等缺點［6，7］。而膝關節鏡引導下的復位內固定不僅可以使關節面完全復位且具有以下優點:①將廣闊清晰的關節內視野展現于手術施行者眼前，使其能夠清楚地了解關節內結構的損傷情況，以保證骨折的復位［8］。②膝關節鏡引導的復位內治療手術時間短、創傷小，而且手術中不用打開關節囊，基本不暴露關節腔，使得感染的機會大大減小，術后恢復速度得以提升，關節囊和骨折端的軟組織剝離少，出血滲血少，減少了并發癥。③術后一般不需要石膏固定傷腿，因此患者可在術后早期進行功能鍛煉，對于關節的功能恢復情況有著一定的積極影響。④在手術中于微小切口內完成多個手術，如在手術前灌洗清除關節腔內的積血，將游離骨塊、骨折間隙的血凝塊全部清理干凈。本實驗中實驗組脛骨平臺骨折患者有32例，均采用膝關節鏡引導下復位內固定治療，與對照組患者采用的傳統方法進行對比，實驗組患者平均出血量為(185.2±26.4)mL，平均切口長度為(5.82±1.54)cm，平均骨折愈合時間為(3.20±0.36)個月，遠較傳統復位內固定治療少、短，而實驗組優良率高達90.6%，也比對照組恢復的好。

［1］ 劉唐浩.膝關節鏡引導下脛骨平臺骨折的微創治療［J］.中國當代醫藥，2012，19(6):192.

［2］ 郭艾軍.膝關節鏡引導下脛骨平臺骨折的微創治療［J］.北方藥學，2013，10(10):116

［3］ 李偉標.關節鏡監視下微創鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的體會［J］.中國醫藥指南，2013，11(28):409.

［4］ Weaver MJ，Harris MB，Strom AC，et al.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures［J］.Injury，2012，43(6):864～869.

［5］ 高禮層，秦濤，麻文謙.62例脛骨平臺骨折手術治療影響相關因素分析［J］.中國醫師雜志，2013，15(1):70～71.

［6］ 張輝，駱勇剛，敢勇，等.膝關節鏡引導下微創治療脛骨平臺骨折的臨床研究［J］.中國醫學創新，2010，7(32):10～11.

［7］ 鄒國耀，唐志宏，張林，等.膝關節鏡輔助微創內固定治療脛骨平臺骨折［J］.中國微創外科雜志，2010，10(9):779～780，784.

［8］ Ariffin HM，Mahdi NM，Rhani SA，et al.Modified hybrid fixator for highenergy Schatzker V and VI tibial plateau fractures［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2011，6(1):21～26.