寬QRS時限對老年急性心肌梗死患者心功能預后的預測價值*

葉 萍

(中國人民解放軍第105醫院心電圖室， 安徽 合肥 230001)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由于冠狀動脈急性閉塞導致的心肌缺血缺氧壞死［1］。作為心內科常見重癥之一，老年患者的猝死率顯著高于年輕患者，往往需要立刻采取急救措施。心電圖作為急性心肌梗死診斷的重要方法之一，目前已經廣泛應用于對AMI的定位診斷、梗死范圍估計和預后判斷［2］。心電圖QRS時限表示心室除極過程的綜合時間，急心肌缺血可通過引起心肌傳導減慢繼而使QRS時限延長，因此AMI患者QRS時限延長對急性心肌梗死的診斷價值近年來受到國內外學者的關注［3～5］。本研究擬通過對老年 AMI患者心電圖QRS時限延長與早期無創性指標和遠期不良心血管事件發生率的關系的分析，探討心電圖QRS時限對老年AMI患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月至2011年12月就診的老年急性心肌梗死患者311例。入選標準:①年齡＞60歲;②發病至入院時間＜72h;③符合2001年ESC/美國心臟病學會基金會/AHA/世界心臟病聯合會最新心肌梗死的定義［1，6］。排除標準:①心房顫動、心房撲動等非竇性心律患者;②心電圖提示完全性左或右束支阻滯、房室傳導阻滯患者;③嚴重的心肌病或心臟瓣膜病、肺源性心臟病患者;④嚴重肝腎及顱腦疾病患者;⑤電解質紊亂或正在服用可以延長心電圖QRS時限藥物的患者⑥非心原性死亡患者。本研究方案獲得了本院醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。所有患者入院后即刻行常規體表心電圖檢查，行12導聯同步記錄，自動測定計算整體QRS時限平均值。以QRS時限是否＞110ms將所有患者分為兩組。其中QRS時限正常組(QRS時限≤110ms)共135例，男性75例，女性60例，平均年齡(72.82±6.36)歲，病程(4.9±1.8)年;QRS 時限延長組(QRS 時限＞110ms)共176例，男性90例，女性86例，平均年齡(73.11±7.71)歲。兩組患者年齡、性別、體質指數、合并高血壓與糖尿病的比例、梗死部位、疾病嚴重程度及治療措施等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法:患者入住CCU后，收集患者年齡、性別、伴隨疾病等基礎資料。據病情給予抗血小板抗凝、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、他汀類藥物或硝酸酯類藥物等常規治療，有適應證者進行再灌注治療。

1.2.1 超聲心動圖檢測:所有入選者均進行M型超聲檢測，包括左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、射血分數、室間隔和后壁徑。

1.2.2 血生化檢查:入院后即刻行血常規檢查和NT－proBNP測定(ReLIA多功能免疫檢測儀，雙向側流免疫法)。所有對象均睡眠監測次日早晨(7:00～9:00)空腹采靜脈血5mL，采用全自動生化分析儀檢測血糖、血脂、肝、腎功能、心肌酶譜以及CRP、ET－1及TNF－α等項目。

1.2.3 心功能 Killip分級:根據美國心臟病學會(AHA)對NYHA的心功能分級方案評估AMI患者的心功能狀態［7］。I級:無明顯心力衰竭。無血流動力學改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常。Ⅱ級:有明顯心力衰竭證據，呼吸困難、肺底濕羅音及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20mmHg，心排血量輕中度降低。Ⅲ級:急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高(≥20mmHg)，心排血量降低，周圍血管阻力增高.血壓正常或降低。Ⅳ級:發生心源性體克，尿少，四肢發冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平。

1.3 統計方法:應用 SPSS17.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)軟件進行統計學分析，臨床計量資料統計值以均值±標準差以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，χ2檢驗用于計數資料的比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心功能Killip分級比較:在QRS時限延長組中，Killip分級 I級51例，占29.0%;Ⅱ級38例，占21.6%;Ⅲ級 67 例，占 38.1%;Ⅳ級 20 例，占 11.4%。與QRS時限正常組(各級百分率分別為77.8%，11.9%，9.6% 及 0.8%)比較，I級比例延長組低于正常組，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例延長組高于正常組，延長組Killip級別偏高(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者 log NT－proBNP、LVEF和心肌梗死面積比較:在延長組中，N－末端腦鈉肽前體(log NT－proBNP)為 3.64±1.51 nmoL/L。與正常組(3.10±1.57nmoL/L)比較，QRS時限延長組患者log NT－proBNP明顯升高(P＜0.0023)。與QRS時限正常組比較，QRS時限延長組患者左心射血指數(LVEF)明顯降低，差異有統計學意義(50.11±7.76vs.46.32±8.58，P＜0.001)。另外，QRS時限延長組心肌梗死面積大于QRS時限正常組，差異有統計學意義(16.58±8.32vs.18.90±7.82，P=0.0122)。見表3。

表2 兩組患者Killip分級比較

表3 兩組患者NT－proBNP、LVEF和心肌梗死面積比較

2.3 兩組患者兩組患者心功能和住院并發癥比較:在延長組中，心律失常55例，占31.3%;心衰或休克19例，占10.8%;急性肺水腫77例，占43.8%;再梗死10例，占5.7%;住院病死34例，占19.3%。與正常組(各并發癥發生率分別為 10.4%，3.0%，13.3%，1.5%，3.0%)比較，QRS時限延長組患者心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死的發生率均顯著高于正常組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能和住院并發癥比較 n(%)

3 討 論

急性心肌梗死(AMI)是指由于冠狀動脈急性閉塞導致的心肌缺血缺氧壞死。作為心內科常見重癥之一，即使是迅速積極正確的處理，其住院死亡率仍超過10%［6］。由于老年患者各種機體功能退化，對各種刺激反應遲鈍，因此往往起病隱襲，癥狀及體征不典型，因此老年患者AMI預后往往較差且猝死率顯著高于年輕患者。心電圖作為急性心肌梗死診斷的重要方法之一，目前已經廣泛應用于對AMI的定位診斷、梗死范圍估計和預后判斷。心電圖QRS時限表示心室除極過程的綜合時間，正常人QRS時限范圍為60～100ms［4］。既往研究發現當心肌細胞因各種原因出現缺血或功能不良時，往往會導致心肌的功能紊亂、心電不穩定，引起心肌傳導減慢繼而使QRS時限延長。因此QRS可以被用來作為反映AMI預后的指標。近年來，AMI患者QRS時限延長對急性心肌梗死的診斷價值受到國內外學者的關注。

Wang等［5］通過對2962例心力衰竭患者心功能的研究分析發現，QRS時限延長與LVEF降低相關。王崑等［2］將204例老年AMI患者按心電圖QRS時限是否＞110ms分為QRS時限正常組和QRS時限延長組，研究老年急性心肌梗死(AMI)患者心電圖QRS時限與預后的相關性。結果發現老年AMI患者心電圖QRS時限延長的預后差，發生不良心血管事件的幾率顯著大于QRS時限正常患者。此外，通過158例急性AMI患者50±15 個月的隨訪研究，Korhonen 等［8］發現QRS時限＞120ms組的室性心律失常發生率明顯增加，且QRS波時限＞120ms是心源性死亡獨立的預測因子。

本研究結果顯示，QRS時限延長組患者心功能指標(如NT－proBNP濃度)、Killip分級水平均顯著高于QRS時限正常組，而LVEF顯著低于QRS時限正常組。此外，與QRS時限正常組比較，QRS時限延長組患者心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死的發生率均顯著增高。與既往相關研究相同，本研究結果表明QRS時限延長的老年AMI患者心肌梗死面積大，心功能和預后差。其機制可能與心肌缺血、壞死可引起左心室重構，心肌電傳導減慢，繼而使QRS時限延長、心室收縮不同步，而后者又進一步加劇了左心心電傳導紊亂、收縮功能改變及心室重構。從而使QRS時限延長的AMI患者心功能進一步下降，心律失常、心衰或休克、急性肺水腫、再梗死及住院病死發生率升高。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會，等.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710～725.

［2］ 王崑，鄭剛，李斌，等.心電圖QRS時限與老年急性心肌梗死患者預后的關系［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(11):1155 ～1157.

［3］ 栗浩，錢春麗，丁彥利，等.老年急性心肌梗死特殊癥狀及其誤診原因分析［J］.中華全科醫學，2008，6(10):1035～1036.

［4］ 張洪君，黃旭明.急性心肌梗死時心電圖對應導聯ST段壓低的臨床價值分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2013，12(20):1656～1657.

［5］ Wang NC，Maggioni AP，Konstam MA，et al.Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction［J］.JAMA，2008，299(22):2656 ～2666.

［6］ 楊躍進，趙京林.2004年ACC/AHA ST段抬高急性心肌梗死治療指南評介［J］.中國實用內科雜志，2007，27(12):907～910.

［7］ Garcia－Paredes T，Aguilar－Alonso E，Arboleda－Sanchez JA，et al.Evaluation of prognostic scale Thrombolysis In Myocardial Infarction and Killip.An ST－elevation myocardial infarction new scale［J］.Am Emerg Med，2014，8(10):859～862.

［8］ 9Korhonen P，Husa T，Tierala I，et al.QRS duration in high－resolution methods and standard ECG in risk assessment after first and recurrent myocardial infarctions［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(8):830 ～ 836.