治療性內鏡輔助下ERCP術對膽源性胰腺炎并發(fā)癥的影響研究*

陸才金， 蘇東星， 吳縣斌， 石海英

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院消化內科， 廣西 南寧 530031)

膽源性胰腺炎是胰腺炎常見類型之一，如不積極治療膽源性胰腺炎病情則發(fā)展為重癥胰腺炎，導致病死率明顯增高。大部分膽源性胰腺炎由膽道蛔蟲、結石等膽道疾病引起，其治療的原則為徹底清除原發(fā)病灶，膽汁、胰液引流和保護周邊臟器功能［1］。傳統(tǒng)采用非手術治療方式或外科開放性手術治療。近期研究顯示，采用治療性內鏡輔助下逆行胰膽管造影術聯(lián)合內鏡輔助下乳頭肌切開術和內鏡輔助下鼻膽管引流術在膽源性胰腺炎的治療中具有重要的價值［2，3］，但關于經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)對膽源性胰腺炎并發(fā)癥的影響研究甚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年1月至2014年6月期間我院收治的膽源性胰腺炎患者116例，納入標準:全部患者符合中華醫(yī)學會外科學分會關于膽源性胰腺炎的診斷標準［4］，排除標準:高血脂性胰腺炎、酒精性胰腺炎、具有嚴重心肺功能不全、肝腎功能衰竭、經內鏡逆行胰膽管造影術禁忌癥和精神性疾病患者。采用隨機數字表法隨機將患者分為觀察組和對照組，觀察組:59例，其中男17例，女42例，年齡24～68歲，平均年齡(43.65±10.31)歲，輕癥胰腺炎 45 例，重癥胰腺炎 14例;對照組:57例，其中男18例，女39例，年齡24～69歲，平均年齡(43.33±10.04)歲，輕癥胰腺炎 41 例，重癥胰腺炎16例;兩組患者在性別、年齡和病情程度等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組患者均實施胃腸道減壓，胃腸外營養(yǎng)支持，注意保持酸堿、水電解質平衡，抑制胰酶、胃酸分泌，采用甲硝唑、頭孢菌素類抗生素抗感染治療。待患者病情穩(wěn)定后擇期開腹手術治療，對于經內科常規(guī)治療后病情無明顯改善或惡化、并發(fā)休克、膽管炎、胰周感染等患者應及時實施急診開腹手術治療。觀察組患者在對照組內科常規(guī)治療的基礎上實施治療性經內鏡逆行胰膽管造影術，持續(xù)監(jiān)測心電、吸氧，肌肉注射哌替啶50mg、山莨菪堿0.3mg和地西泮10mg，ERCP檢查明確膽管梗阻部位及其程度，如伴有結石則明確結石形態(tài)大小及其數目。根據ERCP檢查選擇合適的手術干預，對于單純膽總管較小結石患者實施內鏡下乳頭肌切開術取石及鼻膽管引流術，對于合并肝內膽管結石、難治性膽管結石、耐受能力較差的患者應先實施治療性內鏡輔助下鼻膽管引流術，待患者病情穩(wěn)定后實施治療性內鏡輔助下膽道取石術，術后常規(guī)糾正酸堿、水電解質平衡和抗感染治療。

1.3 觀察指標:比較兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和Ranson評分［3］，評估膽源性胰腺炎病情改善程度;比較兩組患者炎癥細胞因子C－反應蛋白(CRP)水平、血清淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間和住院時間;比較兩組患者術后并發(fā)癥(膽瘺、膽道出血、肝腎衰竭、假性囊腫、腸梗阻和胰周膿腫)發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理:本研究數據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用T檢驗，采用(±s)表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和Ranson評分的比較:治療前，兩組患者APACHEⅡ評分和Ranson評分的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，觀察組APACHEⅡ評分和Ranson評分均明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血清CRP、淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間和住院時間的比較:治療前，觀察組血清CRP水平(11.32±3.15)mg/dL，對照組血清 CRP 水平(11.56±2.36)mg/dL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，血清CRP水平呈不同程度降低，其中觀察組治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(T=3.54，P＜0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(T=0.98，P＞0.05)，且治療后，觀察組血清 CRP 水平、血清淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間和住院時間明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清CRP、淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間和住院時間的比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較:觀察組并發(fā)癥(膽瘺、膽道出血、肝腎衰竭、假性囊腫、腸梗阻和胰周膿腫)發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

膽源性胰腺炎的發(fā)生率逐漸增高，胰腺與膽道具有共同通道，當蛔蟲、結石阻塞膽管時，通道阻塞，膽汁回流、淤積，形成膽管胰管壓力差，導致胰液回流，胰腺自身消化。因此，解除共同通道梗阻具有緩解膽源性胰腺炎病情的作用。以往研究證實，膽源性胰腺炎是經內鏡逆行胰膽管造影術的禁忌癥，胰腺炎是治療性內鏡逆行胰膽管造影術的常見并發(fā)癥之一。但隨著內鏡的應用和發(fā)展，國內外大量研究證實，治療性內鏡輔助下逆行胰膽管造影術在改善病情和降低膽道梗阻程度中具有重要的價值。對于膽源性胰腺炎患者，臨床采用內科常規(guī)治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后擇期手術治療，以緩解胰腺膽道共同通道梗阻。膽源性胰腺炎的手術治療方式包括開腹手術治療和治療性內鏡下實施膽道取石術和鼻膽管引流術。前者手術創(chuàng)傷較為嚴重，術后并發(fā)癥風險明顯增高。經內鏡逆行胰膽管造影術既是膽源性胰腺炎的診斷金標準，其治療性內鏡逆行胰膽管造影術在改善膽源性胰腺炎治療效果中具有重要的價值，但關于ERCP術對并發(fā)癥的影響研究甚少。

本研究結果顯示，治療前，開腹手術與治療性內鏡輔助下ERCP術患者APACHEⅡ評分、Ranson評分比較差異無顯著性，但經不同手術治療后，后者APACHEⅡ評分、Ranson評分改善程度明顯優(yōu)于開腹手術患者，因此，治療性內鏡輔助下ERCP術在改善膽源性胰腺炎病情程度中具有重要的治療價值。同時，治療前炎癥因子水平比較差異無顯著性，治療后，治療性內鏡輔助下ERCP術患者炎癥程度降低程度、血清淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間和住院時間明顯優(yōu)于明顯優(yōu)于開腹手術患者。

［1］ 高緒仲，王憶勤.早期內鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察［J］.中國普通外科雜志，2014，23(3):386～389.

［2］ 陳潔，鄧登豪，劉軍，等.急性重癥膽源性胰腺炎120h內內鏡治療的價值和安全性研究［J］.中國內鏡雜志，2013，19(2):145～149.

［3］ 袁帥，孫大勇.床邊急診ERCP在重癥急性膽源性胰腺炎治療中的應用 16例［J］.世界華人消化雜志，2013，21(22):2217～2220.

［4］ 何軍強，羅光輝，蘇興桂.膽源性胰腺炎手術時機的選擇和術后處理［J］.河北醫(yī)學，2003，9(2):125 ～127.

［5］ 陳麗芬，周群燕，陸國民，等.改良Ranson評分評估膽源性胰腺炎嚴重度及預后的價值［J］.天津醫(yī)藥，2013，41(1):37～40.