9例重癥抗NMDA受體腦炎病人的護理

劉 芳，龔立超，楊倩倩

抗NMDA（N甲基D天門冬氨酸）受體腦炎是近年新發現的伴有精神異常、癲癇、躁狂等癥狀［1］的神經系統自身免疫性邊緣葉腦炎［2］。2007年Dalmau等［3］首次對這種腦炎進行了詳細的描述，并發現抗NMDA受體腦炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，隨后在不伴有腫瘤的病人及兒童病人中均有發現。文獻報道中指出病人主要是在顳葉、海馬以及丘腦等部位的T2WI及Flair序列顯示異常高信號［4］，血液、腦脊液中可出現NMDA受體抗體陽性，即可診斷抗NMDA受體腦炎。早期抗NMDA受體腦炎經常被誤診為精神病進行診治［4，5］，同時在精神癥狀／癲癇發作期會使病情迅速加重，有潛在致死的風險。近兩年國內外專家也為抗NMDA受體腦炎免疫治療的有效性提供了Ⅱ－2級別的循證證據［6］。但無論何種治療方案，當病人處于狂躁、扭轉、癲癇發作、流涎、精神異常且需要機械通氣治療時，密切的監測與安全的護理策略顯得尤為重要。本研究將2012年1月—2013年12月救治的9例重癥抗NMDA受體腦炎的護理進行了總結，現報告如下 。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月─2013年12月收治的9例抗NMDA受體腦炎病人，其中男2例，女7例，年齡19歲～35歲（26．77歲±4．96歲），平均住院時間57d，好轉8例，死亡1例。9例病人早期均以精神癥狀起病，表現為精神緊張、幻覺、焦慮、情緒不穩定及性格改變，病情加重后出現意識喪失，四肢抽搐、躁動不安、多動及自主神經功能紊亂的癥狀。輔助檢查結果：血及腦脊液檢查NMDA受體抗體（＋），腰穿壓力80mmH2O（1 mmH2O＝0．0098kPa）～320mmH2O；B超檢查4例年齡19歲～32歲的女病人發現畸胎瘤生長。9例病人全部出現癲癇發作、口部咀嚼、全身不自主運動、高熱、大汗、竇性心動過速等自主神經功能紊亂以及通氣不足的臨床癥狀。9例病人急性期均給予丙種球蛋白、激素治療，其中4例又進行了血漿置換的治療。病人因有癲癇、躁動、顱內壓增高、通氣不足分別給予抗癲癇、鎮靜、降顱壓、機械通氣等輔助治療，4例伴有畸胎瘤病人進行了手術。

2 結果

在護理過程中，9例病人出現高熱、7例出現明顯的流涎、3例出現胃潴留、1例舌咬傷、8例皮膚受損（壓瘡、皮疹、淤斑）。最終有8例病人轉歸，1例病人由于救治初期經驗不足，發病3個月后，雖給予畸胎瘤摘除術，但治療效果不佳，入住ICU 120 d后死亡。

3 護理

3．1 精神異常、不自主運動伴有癲癇的預見性護理 病人出現不同程度的焦慮、恐懼、煩躁以及快速進展的精神行為異常，主要是由于病變累及海馬與中央顳葉，此時有NMDA受體陽性的可能。而以癲癇發作為首發癥狀時，提示病人體內有存在腫瘤的可能性［7］。當病人狂躁、精神癥狀明顯時，四肢肌張力高，扭轉的幅度較大，此時要給予病人動態監測、適宜約束以及安靜的環境。癲癇發作時，應保持呼吸道通暢，保證正常的血氧飽和度，床頭掛“癲癇”標志，同時配合醫生進行持續腦電監測，一旦出現癲癇波形，遵醫囑給予抗癲癇藥物，密切監測癲癇發作的時間、頻率以及給藥后的效果，同時對病人進行躁動鎮靜評估［8］。建議此時早期給予病人經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）的置入，便于及時給藥。針對病人不自主的咀嚼可采用多層紗布包裹的壓舌板［9］或使用口咽通氣道、牙墊等措施防止舌咬傷，本組病人出現1例舌咬傷，經過以上措施后，舌部傷口好轉。病人躁動明顯時，給予肢體的約束是關鍵環節，否則容易導致病人墜床、磕碰傷、非計劃性拔管的發生。但是約束時需注意病人的肢體腕部需要先用棉襯墊包裹，然后再給予約束手套的應用［10］。本組9例病人均出現了煩躁、驚恐發作、喊叫、易激惹、胡言亂語等癥狀，護理治療過程中需要創造安全、安靜的舒適環境，室內光線需柔和，避免強光、噪聲刺激，操作時動作需輕柔［11］，可進行單間集中護理以此減少激惹的發生。針對此類病人，護理工作量相對較大，為了保障病人安全，應給予一對一單獨護理。

3．2 自主神經功能紊亂的預見性護理 抗NMDA受體腦炎的病人可有自主神經受累，常見心動過速、唾液分泌過多、高血壓、尿失禁、多汗［12］等癥狀。本組9例病人均出現竇性心動過速、多汗、口腔分泌物增多、流涎等癥狀。病人出現自主神經功能紊亂的癥狀時，需要早期預防并給予護理干預措施。病人多汗時，需及時擦拭汗液，更換衣服和床單，并準確記錄24h出入量，保持出入量平衡。監測病人電解質情況，警惕電解質紊亂的發生［13］。9例病人中7例有明顯的口腔分泌物增多、流涎的癥狀，2例病人初期造成臉頰部及頸部皮膚發紅后采用保鮮袋引流法［14］，保證了病人皮膚的完整性。具體方法：先將病人口周及臉頰部清潔干凈，再將一次性保鮮袋撐開，用3M貼膜貼于臉頰兩側，距口角2cm～3cm，擺體位時注意將病人頭偏向一側，讓口水隨著重力流向保鮮袋中。采取此方法后，病人臉頰部及頸部皮膚情況明顯改善，對于出量的觀察記錄也更加準確，每小時病人最大流涎量可達50mL，4例病人在病情嚴重時每日可引流口腔分泌物200mL～320mL。另外，病人心動過速、高血壓等癥狀不僅與自主神經功能紊亂有關，可能還與高熱、煩躁、不自主運動等癥狀及藥物使用相關，因此需要持續心電監護，密切評估病人生命體征的變化，及時與醫生溝通。

3．3 中樞性通氣功能障礙的預見性護理 中樞性通氣不足在累及腦干或下丘腦的副腫瘤綜合征中已有報道［15］，癲癇發作或抗癲癇鎮靜藥物的使用無相關性。本組病人全部給予了呼吸機輔助呼吸，平均機械通氣44d。應用呼吸機前，處于鎮靜狀態的病人5例，意識模糊2例，無動緘默狀態1例，中度昏迷病人1例。給予機械通氣及相應治療后，病人意識狀態明顯好轉，有效的通氣可以改善病人血氧狀態。但是對于時常坐起、煩躁不安、出現不自主運動的病人，在使用呼吸機過程中，為避免出現管路脫出、冷凝水反流等事件的發生，對于呼吸機的使用管理更為重要。因此護士應每班進行呼吸機應用的預見性護理評估，保證病人床頭抬高30°，呼吸機冷凝水及時傾倒，呼吸機外管路每7d更換，固定放置，冷凝水集水罐始終處在最低處等。同時可應用360°可旋轉的氣切接頭連接Y型口，防止病人躁動時牽拉管路。更換體位時需先傾倒冷凝水，防止反流引起病人誤吸。人工氣道的管理更是不能忽略的，要每班對人工氣道進行深度、通暢性及固定的牢固性進行評估，每4h監測氣囊壓力。

3．4 伴有卵巢畸胎瘤的術后護理 本組有4例病人發現卵巢畸胎瘤，并實施手術治療。文獻報道抗NMDA受體陽性的病人應積極進行腫瘤排查，病人越早接受腫瘤切除治療，預后越理想［7］。研究發現在400例抗NMDA受體腦炎病人中，7%出現畸胎瘤之外的腫瘤［16］。因此，臨床上對于男性及女性抗NMDA受體腦炎病人均應進行腫瘤排查。一旦發現腫瘤，應立即手術。本組的4例病人中有3例入院后及時進行了檢查并實施了手術，效果較好，而第1例由于早期對疾病認識的不足，確診、手術較晚，效果不佳。手術病人需要在手術前進行手術的常規準備、監測以及手術后局部傷口的護理，同時監測病人的躁動、不自主運動發生的頻次以及手術后的有效性。手術后前3d需要做好病人的局部傷口的護理，必要時給予腹帶的應用，防止病人煩躁時肌張力高影響傷口的愈合。同時需要監測生命體征、意識狀態并做好基礎護理。

3．5 并發癥的監測與護理

3．5．1 高熱 本組病人均出現了高熱，最高體溫波動在38．5℃～39．8℃。當病人出現高熱時，首先要進行針對性分析。病人持續的全身不自主運動可能會造成高熱，因此護理上可給予病人持續動態的核心溫度監測，尤其在病人不自主運動嚴重、動作幅度持續較大時，應觀察體溫是否會出現持續增高，必要時提示醫生給予鎮靜藥物的應用，本組的9例高熱病人，有6例與病人的不自主運動有關。其次需要聽診、觀察X線胸片、血常規、痰液的黏稠度等異常指標，結合病人的肺部感染進行震動排痰、霧化吸入、氣道吸引以及抗生素應用。震動排痰時為避免激惹病人，可從低頻開始，采取循序漸進的方法［17］。另外需觀察病人顱內壓的變化，有研究顯示，高熱可促使病人的顱內壓增高，若使病人體溫維持在36．0℃～37．2℃，可提高病人的遠期存活率和生存質量［18］。本組病人的顱內壓波動在80mmH2O～320mmH2O，在控制體溫的同時，遵醫囑可應用甘露醇進行降顱內壓治療。同時還要注意有無中心靜脈導管相關性感染的發生，減少引起病人高熱的誘發因素。

3．5．2 皮膚異常 由于不自主的咀嚼，導致病人出現口唇和舌面的破潰、缺損1例。后采用了壓舌板和口咽通氣道，促使病人的局部皮膚逐漸恢復；其次由于多種抗生素與抗癲癇藥物（＞5種以上）的應用，病人皮膚出現了皮疹、腫脹、破潰、紅疹等。因此加強病人局部皮膚的動態評估與早期的干預性護理顯得非常重要。預見性護理包括：病人入院時給予全身皮膚的評估，并將病人的皮膚狀態與家屬溝通、簽字，根據病人的Braden評分提示病人有壓瘡發生的可能。在救治過程中，由于病人出現躁動、全身不自主運動以及癲癇的發作，在給予針對性護理的同時，還應將病人肘部、腳踝、骶尾等關節骨突出或容易摩擦的部位進行貼膜保護。其次做好皮疹的觀察，并及時提示醫生保護病人的皮膚完整性。

3．5．3 胃腸道并發癥 由于病人存在意識障礙并給予了機械通氣，不能夠自行進食，故早期腸內營養支持是病人營養的保障，但是在給予營養支持過程中出現3例胃潴留、3例腹脹、2例腹瀉。胃潴留、腹脹病人分別通過給予鼻腸管置入、肛管排氣與甲氧普胺等藥物的聯合應用，有效地進行了糾正。腹瀉主要與抗生素相關性腹瀉有關，醫囑給予調整藥物，護理上通過給予肛周皮膚涂藥、稀便引流等預防肛周皮膚受損的護理措施后，最終病人的胃腸道并發癥都得到了改善。

3．5．4 藥物不良反應 此疾病主要治療的手段是丙種球蛋白＋激素＋血漿置換。大量激素的沖擊，可能會導致病人出現心率、心律變化及消化道潰瘍出血的表現等；靜脈輸注免疫球蛋白，需密切觀察病人有無過敏反應、胸悶、皮疹等癥狀；在應用血漿置換時，應觀察病人的過敏反應、低血壓、電解質紊亂以及病人的凝血異常等問題的發生［19］。本組病人未出現藥物不良反應。

3．6 健康教育 經過及時與安全的救治，病人病情逐步好轉，8例病人經過30多天的救治后，意識逐步好轉，有情感反應后要做好病人的溝通與交流，鼓勵病人早期撤機，拔除氣管套管，自行進食，保證安全。同時還要動態進行認知功能評價，早日給予認知康復訓練，使病人認知功能大幅度提升［19］，更好地改善病人生活質量，早日康復出院。

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