影響口腔頜面部腫瘤術后口鼻腔相通患者恢復的原因分析及護理

李月莉 高鳳蕊 蘇翠霞 張海燕 金婷婷 劉偉

口腔頜面部是腫瘤的好發部位之一，手術目前仍是治療口腔頜面部腫瘤主要和有效的方法［1］其中部分上頜骨腫瘤、牙齦癌和上腭腫瘤術后，由于手術造成部分上頜骨、腭骨的缺失，患者術后出現口鼻腔相通，影響進食和語言，進而影響患者的日常生活和社會適應能力，為了減少術后并發癥，對于兩年來出現的護理問題進行分析和總結，找出更好的有利于患者恢復的方法，可以減輕患者身心兩方面的痛苦，縮短住院時間，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2009 年1 月至2013 年3月口腔頜面部腫瘤術后造成口鼻腔相通患者73 例，其中，男36 例，女37 例;年齡30 ～73 歲，平均年齡(59 ±7)歲;其中上頜骨腫瘤12 例，牙齦癌27 例，上腭腫瘤34 例。患者隨機分為觀察組(n =37)和對照組(n =36)。2 組一般資料有均衡性。

1.2 護理 對照組采用常規護理，觀察組采用綜合護理干預。

1.2.1 保持氣道通暢:做好充分的物品準備。如吸痰器、吸痰管、外用0.9%氯化鈉溶液2 瓶、監護儀、電極片、吸氧裝置、環甲膜穿刺針、口咽通氣道、氣管切開包、急救藥品等。以便在急救時節省時間，各種儀器使用前保證功能正常，如負壓吸引裝置是否有負壓，管道連接是否正確，保證使用起來非常方便，全麻清醒后肩部墊枕，給予吸氧，根據患者缺氧程度調節好氧流量，必要時給予面罩吸氧。適當應用激素類藥物，減輕水腫。及時吸出口內分泌物，防止呼吸道分泌物滯留。吸痰過程中密切觀察患者生命體征變化，有無心率加快和血氧飽和度下降的情況，防止因氣管痙攣造成患者缺氧。注意無菌操作，吸痰管每次1 根，不能重復使用，沖洗吸痰管的鹽水對于氣管與口腔要兩瓶分開使用，不能將吸過氣管的吸痰管放入沖洗口腔吸痰管的0.9%氯化鈉溶液瓶內使用，以免增加感染機會。打開0.9%氯化鈉溶液的瓶蓋后要及時蓋好，防止污染。同時，要將這些知識告訴家屬，可以起到監督作用。

1.2.2 飲食:患者在術后第1 天鼻飼時，過去我們按照教科書要求，200 ml/次，每2 小時1 次，結果患者多數不能接受，出現嘔吐現象。為此，我們改進了方法，首次鼻飼量由200 ml 改為50 ml，2 ～3 h/次，熱量不足的部分由靜脈補充。術后第2 天，每次鼻飼量200 ml，2 h 1 次。經過這種方法改進后，鼻飼患者無1 例出現嘔吐。手術后應待胃腸功能恢復正常后再開始進食，而且應先從進水開始，再繼續給以少量食物。使用鼻飼管者應先向管內注入10 ml 空氣，用聽診器在胃部聽氣過水聲，證明導管位置無誤并吸出胃內殘留物后再緩慢注入水和食物或者藥物。同時保持頭高位，將床頭抬高30° ～40°，至少保持0.5 h 后才可以將床頭放平，以防止胃內容物反流，引起誤吸的可能。患者處于睡眠狀態時切勿注入食物，防止食物注入氣管或胃管已經脫出至口腔內不被察覺，引起窒息或傷口感染的可能。如患者系氣管內插管或氣管切開者，在每次注入食物前，先檢查套囊是否已充氣。

1.2.3 護士準備:護士除了具有本專業的理論知識和基本技能外，平時對護士進行專科急救培訓，遇到特殊情況所有護士會有條不紊，緊密配合醫生搶救。例如，某日中午，1 例患者術后煩躁，出現呼吸抑制，面部及口唇出現紫紺，值班護士呼救后，正在午休的所有護理人員沖出值班室配合搶救，為營救患者生命爭取了時間。我科所有護士都能牢記協助科室的電話，如麻醉科、ICU 病房、心電圖室等，根據病情，配備有經驗的護士采用專人護理1 ～2 d。護士態度和藹，語言溫和，間斷給患者鼓勵，可以使患者以積極的心態配合治療。

1.2.4 預防感染:口腔沖洗5 ～7 d，術后第1 天采取口腔沖洗加口腔擦洗兩種方法，因術后第1 次沖洗時口內血跡不易被沖洗干凈，加上口腔擦洗，保證口內清潔，口唇清潔濕潤。口腔沖洗液為外用0.9%氯化鈉溶液加上3%雙氧水按照3∶1的比例配制，使用去掉針尖的50 ml 注射器沖洗口內傷口周圍，忌使用較小的針頭，防止沖洗時壓強過大給患者帶來不適，勿直接沖洗碘包，防止口腔內縫線脫落，之后再用單純的外用0.9%氯化鈉溶液進行口腔沖洗，直到患者感覺舒適且口腔無異味為止。口腔沖洗方法使用的氧化氫溶液能夠有效抵抗口腔內細菌、軟化痰液，減少口腔細菌滋生，對預防口腔感染有明顯作用。另外，在口腔沖洗方法中由于液體在口腔中不斷循環、沖擊，會將口腔內黏膜、齒齦、齒縫中的污垢沖落，再通過吸痰管吸出，保證了患者的口腔清潔、濕潤［2］。護士每人均隨身攜帶小手電，邊操作邊觀看口內情況，既可減輕患者痛苦又能使操作徹底完成。在采用口腔沖洗方法進行護理時，應在護理前與患者進行溝通，告知在沖洗過程中，舌體如果能動，可以用舌尖從里到外、從上到下的順序緩慢、輕柔的對牙齒進行按摩，幫助清潔口腔［3］。另外，探視人員的管理也很重要，在征得家屬理解的基礎上減少探視。充分講解室內外來人員增加對呼吸道感染的幾率增加的原因，將患者利益放在第一位。

1.2.5 霧化吸入:霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達到治療的目的。為了減輕全麻術后麻醉插管引起的咽部不適，減少肺部感染的機會，術后即給予霧化吸入，采用藥物為0.9%氯化鈉溶液20 ml+鹽酸氨溴索注射液30 mg +地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 進行霧化吸入，囑咐患者盡可能用嘴吸氣用鼻呼氣，做不到者采用自然呼吸，為使藥液充分達至支氣管和肺內，吸氣后再屏氣1 ～2 s，則效果更好。霧化吸入過程中，如果患者感到憋氣，可以將氧流量適當調低，或者將霧化面罩離開面部2 cm，使患者舒適后再將霧化面罩放回原處。20 min 后給予拍背，以促使痰液排出，并且教會患者家屬拍背方法，即手成空心狀，在脊柱兩側從下向上拍，收到了非常滿意的效果。

1.2.6 社會支持:社會支持是建立在社會網絡機構上的各種社會關系對個體的主觀和(或)客觀的影響力，社會支持是指來自社會各方面包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、社團等個人或組織所給予的物質上和精神上的幫助和支援，社會支持對身心健康的影響已有廣泛研究，良好的社會支持有利于健康，一方面它對應急狀態下的個體提供保護，對應急時起緩沖作用，另一方面對維持一般的良好情緒體驗具有重要意義［4］。在患者語言表達模糊時，家屬和朋友要給患者善意的欺騙，給患者鼓勵，增強其說話的自信心，減少自卑心理。事實證明，患者在聽到肯定的話語時總能面帶微笑。

1.2.7 心理護理:耐心向患者講述配合醫生治療的重要性，提高患者對治療的依從性，耐心講述睡眠對病情恢復的重要性，告訴患者護士會一直守在您的身邊，醫生24 h 有人值班，讓患者放心入睡，如果病情有變化，一定會及時得到救治。囑患者默念“松……”“靜……”，做到身心放松。保持病室清潔、安靜、減少周圍環境對患者的刺激。不同患者產生睡眠障礙的原因并不完全相同。我們與患者進行充分溝通，掌握患者的心理狀態，盡可能找到引起睡眠障礙的原因，做好說服解釋工作，以消除患者的焦慮緊張狀態。患者心理狀態變化會影響機體的免疫功能及疾病的轉歸［5］。

1.2.8 健康教育:口鼻腔相通，鼻腔失去過濾和對冷空氣加溫的作用，易發生上呼吸道感染，口腔衛生差，自潔作用減弱，感冒會造成呼吸道分泌物增多，鼻腔分泌物可從鼻腔進入口腔，造成患者不適，因此要告訴患者預防感冒，適當多飲水，勿食刺激性食物，鼓勵患者進食高營養、高蛋白、高微生素飲食，每餐飯后要漱口(漱2 ～3 口/次)，禁食辛辣刺激和較硬的食物，為防止進食過程中食物自鼻腔嗆出，囑患者取坐位或半坐臥位進食，進食速度要慢，并小口進食水，消除進食時的緊張情緒。

1.3 統計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

通過采取綜合的護理措施，改進護理方法，患者術后由于氣道梗阻二次氣管插管比較，觀察組1 例(2.7%)，對照組3 例(8.3%);術后首次進食嗆咳者，觀察組0 例，對照組4 例(11.1%);2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。對照組滿意33 例(91.7%)，觀察組滿意36 例(97.3%)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

本研究對口腔頜面部腫瘤術后造成口鼻腔想通患者采取有針對性的綜合護理干預，如術后第1 次鼻飼的改進，口腔沖洗的方法的提高，心理護理，以及護理人員的素質和技能培訓等等方面，使患生活質量明顯提高，綜合護理干預是一種全面的護理模式，在對患者的病情整體把握的情況下，進行的有計劃有目的的護理干預，可以讓患者體會到護理人員的關心和溫暖，從而積極配合治療，使得護患關系更加密切，提高了患者的滿意度，同時及時告知患者及家屬一些疾病的基本常識，加強預防措施，減輕疾病對患者產生的痛苦［6］，我們還會不斷總結經驗，最大限度的減輕患者痛苦，把護理滿意度提高到更高水平。由于患者病情不斷變化的不穩定性，使得有些患者術后腭護板的安裝時間出現不確定性，加強患者的心理護理，提高機體免疫力，提高生活質量，減緩疾病發展，是擺在我們面前的現實問題，今后，我們將加強細微觀察和護理，使患者以最佳心態生活在每一天，防止腫瘤復發，使患者期待安裝腭護板的愿望得以實現。

3.1 呼吸不暢 術后口鼻腔之間使用碘包反包扎加壓，防止傷口滲血，促進局部愈合;碘包大小依據傷口而定，碘包占據了口腔的一部分空間，與術前相比，減少了一定量的氧氣進入呼吸道，加上患者感覺異常，增加了患者的緊張心理;緊張可造成氣管痙攣，加重了缺氧程度。1 例患者術后碘包占據了其口腔2/3 的空間，術后第2 天，由于患者感覺吸氣極度困難，行氣管切開術。術后口鼻腔分泌物增多，如果不能及時有效的清除口鼻腔分泌物，必然對患者的呼吸造成一定程度的影響。呼吸驅動性減弱，手術雖然去除腫瘤組織，但手術本身可導致局部黏膜水腫、局部分泌物增多，加之術中麻醉鎮靜藥物的應用，可抑制上呼吸道肌肉的功能，鎮靜藥物本身對呼吸中樞也有抑制作用，這些均可導致呼吸意外。

3.2 嘔吐 患者術后第1 天開始鼻飼，第1 次鼻飼量為100 ml 約有10%患者出現嘔吐，由于手術當日均為全麻，患者胃腸蠕動尚未完全恢復正常，另外，口內分泌物的氣味、留置胃管及麻醉插管帶來的咽部不適，碘包刺激等，均是造成嘔吐的原因。

3.3 睡眠障礙 環境的改變、噪聲的影響、所患疾病的痛苦及擔憂、焦慮等原因是導致住院患者睡眠障礙的常見原因。調查顯示約有3%的患者因為恐懼睡著后不能再醒來而不敢入睡，另外，間斷吸痰、傷口疼痛也影響患者入睡［3］。在夜間由于植物神經系統的調節加劇了患者的疼痛，易導致中樞神經系統紊亂，引起頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、目眩、食欲不振、精神萎靡等癥狀。患者對強光、噪音刺激、患者之間的干擾等也影響睡眠。

3.4 知識缺乏 去除碘包后，口鼻腔相通造成患者不適感，及未能及時了解到可以安裝腭護板解決發音和進食問題。

3.5 傷口感染 術后禁食水，同時，口腔運動受限，唾液減少，口腔的自潔作用受限，加之口腔內創口出血和血痂的黏附，有利于細菌生長，造成創口菌量增加導致感染。探視人員增多，致使病室空氣中細菌含量超標。

3.6 自卑心理 自卑心理是一種對自己缺乏正確的認識，在交往中缺乏自信的心理，心理學家阿德勒認為，自卑指以一個人認為自己或自己的環境不如別人的自卑觀念為核心的潛意識欲望、情感所組成的一種復雜心理。其次，自卑指一個人由于不能或不愿進行奮斗而形成的文飾作用。術后2 周碘包拆除后，患者說話時失去了術前的清晰聲音，不敢與人交流。社會活動會因此減少，影響患者的生活質量，因此而產生自卑心理。

1 邱蔚六主編.口腔頜面外科學.第6 版.北京:人民衛生出版社，2008.238-239.

2 胡友瑞.口腔頜面外科術后感染相關因素分析.中國衛生產業，2013，10:111-113.

3 唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護理效果的meta 分析.中華護理雜志，2013，48:965-970.

4 肖水源.社會支持評定量表.中國心理衛生雜志，1999，12(增):127-131.

5 孟琳開，趙滿華，孟仲歧主編.中醫治癌大成.第1 版.北京:科學技術出版社，1995.26.

6 李作凌.改良后顱凹重建術治療Arnold-Chiari 畸形并脊髓空洞癥的護理.護士進修雜志，2011，26:1214-1216.