食管早癌患者行多環(huán)黏膜套扎切除術的護理

關玉霞 李賓賓 劉婧 吳楠

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

早期食管癌無論是外科手術還是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，其5年生存率均可達90%以上，相對于外科手術而言，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療具有風險低、術后生活質(zhì)量高、成本低等優(yōu)點，已經(jīng)作為NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)）治療早期食管癌和癌前病變的推薦指南［1］。內(nèi)鏡下病變切除術主要包括經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosaldissection，ESD）及內(nèi)鏡下黏膜切除術（Endoseopic mucosal resection，EMR）。近年新發(fā)展的多環(huán)黏膜套扎切除術（Multi－band mueoseetomy，MBM）是一種在內(nèi)鏡黏膜剝離術的基礎上發(fā)展而來的新技術，與ESD相比較，治愈性沒有差異，但在手術時間及并發(fā)癥上均優(yōu)于ESD［2－3］。現(xiàn)就2011年8月以來我院收治的2例食管早癌的患者行MBM的護理經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1，男性，62歲，病程50＋d，既往有高血壓、高血脂癥，吸煙史20年，左上肢外傷史，精神分裂已經(jīng)治愈30余年。母親死于“胃癌”。胃鏡及病理提示“食管早癌”。臨床表現(xiàn)為咽部異物感，伴胸骨后灼燒痛。例2，女性，65歲，病程10余年，既往有乙肝病史多年及脾功能亢進，臨床表現(xiàn)為反復上腹痛，與進食有關，胃鏡及病理提示“食道早期癌變”。

1.2 治療過程 2例均在入院后全麻胃鏡下行“MBM”。MBM是在內(nèi)鏡上安裝多環(huán)黏膜套扎切除器后進鏡，通過負壓吸引將病變組織吸入套扎切除器帽內(nèi)，切除病變。對于多塊切除者，重復以上步驟，即可完成黏膜切除［4］。其中1例術后訴輕度胸痛，其生命體征平穩(wěn)，未做特殊處理后好轉(zhuǎn)，考慮可能與術中創(chuàng)面相關。其余均未發(fā)現(xiàn)不良反應。術后2例均給予禁食水、抑酸、抗炎補液治療。

1.3 結(jié)果 例1住院7d，例2住院6d。2例均病情平穩(wěn)，無并發(fā)癥及不良反應，順利出院。其中，例1于8個月后復發(fā)。

2 護理

2.1 術前護理 協(xié)助患者做好術前實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血等。評估患者有無麻醉藥過敏史及煙酒嗜好。術前禁煙禁食水8h。術前1周停用抗凝藥物。協(xié)助患者摘除活動性假牙。術前5min口服局麻藥物。對于高血壓患者囑患者規(guī)律服用降壓藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平，方可治療。對于乙肝病毒攜帶者，建議患者長期服用抗病毒藥物。用物準備：麻醉藥物、胃鏡、口墊、氧氣及監(jiān)護搶救設備等。對于乙肝病毒攜帶者給予獨立專門內(nèi)鏡。

2.2 術中護理 護士協(xié)助病人取左側(cè)臥位，取下活動性義齒，給予吸氧，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，放好牙墊，建立靜脈通路，緩慢靜脈注射得普利麻，待病人不能應答、睫毛反射及吞咽動作消失、全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)生開始進鏡檢查，邊進境邊觀察患者生命體征變化。麻醉后部分患者會咽部松弛、下垂使食管開口處難以辨別，護士將患者頭稍后仰、下頜微抬高，可促進內(nèi)鏡的順利插入［4］。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 （1）嚴密觀察患者的神志，麻醉后意識恢復狀態(tài)。（2）監(jiān)測患者生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。（3）并發(fā)癥的觀察：MBM主要的并發(fā)癥是穿孔和出血。觀察有無便血、嘔血，有無腹脹、腹痛，咽部有無疼痛、水腫及皮下氣腫。小面積皮下氣腫一般不會對患者造成嚴重影響，可自行康復。但嚴重的大面積皮下氣腫可以引起血液中的碳酸濃度升高，高碳酸血癥可以使血漿中兒茶酚胺含量上升2～3倍，引起交感神經(jīng)興奮，導致血壓上升、心率。加快、呼吸道阻力增加；嚴重的皮下氣腫還可能引起氣栓，若氣栓進入循環(huán)，將導致肺動脈高壓、右心衰竭甚至心跳驟停［5］。因此，應加強對皮下氣腫的監(jiān)測。

2.3.2 質(zhì)子泵抑制劑的藥物護理 術后2例病例均應用了質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）及預防性抗生素治療。消化性潰瘍合并出血患者使用PPIs靜脈滴注止血的有效率為100%，顯效率為91.2%。另外，PPI對消化道出血的預防也極為有效［6］。PPIs主要的不良反應是過敏反應，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應，肝損害等［7］。護士在準確用藥的同時，在用藥過程中注意觀察原癥狀是否減輕，有無并發(fā)癥出現(xiàn)，需定期檢查血常規(guī)、肝腎功能，及時調(diào)整藥物劑量和種類。

2.4 飲食護理 MBM后24h內(nèi)禁食，24～72h給予流質(zhì)飲食，3d后可進半流質(zhì)飲食。創(chuàng)面愈合一般需要4～8周時間，期間的飲食忌辛辣、刺激、粗硬、滾燙的食物。

2.5 出院指導 出院后應按時遵醫(yī)囑服用藥物，按時復查胃鏡，環(huán)境與遺傳因素在食管癌中發(fā)揮著重要作用［8］。例1患者有消化道腫瘤家族史。我們囑其家屬也應定時進行胃鏡檢查。養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量進餐，少吃零食，避免暴飲暴食，少吃辛辣、過熱、過涼及刺激性食物。

3 小結(jié)

MBM較EMR具有操作簡單、治療時間短、治療成本低的優(yōu)點，適宜廣泛推廣和開展。但MBM本身對術者及護理要求較高。本文僅對2例食管早癌的患者行MBM的護理進行了總結(jié)：主要從術前護理，術中配合以及術后觀察和護理進行探討。其中術后的病情觀察是護理重點。

［1］National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology：esophageal and esophagogastricjunction cancers.V.2.2011.http：／／www.nccn.org／professional／physician gls／pdif.

［2］陳子洋，劉曉崗，李易，等.內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術治療早期食管癌療效觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2014，28（3）：263－264.

［3］Peters FP，Kara MA，Curvers WL，et al，Multi－band mucosectomy for endoscopic resection of Barrett’s esophagus：feasibility study with matched hostorical controls［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（4）：311－315.

［4］王孝瓊，李榮香，侯偉，等.205例靜脈麻醉胃鏡檢查的臨床觀察與護理［J］.中華護理雜志，2005，40（3）：191－192.

［5］周程，張巧燕.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫并PETCO2異常升高原因分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（1）：107.

［6］張毅.淺談質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：166－167.

［7］溫曉娜，劉文生，郭宏，等.質(zhì)子泵抑制劑致藥品不良反應分析［J］.中國藥房，2012，23（6）：563－564.

［8］張廣平，王立東，馮笑山.遺傳與環(huán)境在食管癌發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2008，29（5）：35－36.