風濕性心臟病三瓣膜同期置換患者的圍術期綜合護理干預

謝貴華 滕娟

(貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002)

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風濕性心臟病三瓣膜同期置換患者的圍術期綜合護理干預

謝貴華 滕娟

(貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討風濕性心臟病(RHD)同期行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣置換的綜合護理干預方法。方法 41例二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣同期置換術患者制訂術前干預措施：給予心理支持、肺功能訓練、控制心衰等；術后干預措施：循環功能維護、心律失常的監測與干預、有效氧療和呼吸道管理、腎功能維護、抗凝監測等。結果 隨訪3～20個月，本組患者心功能恢復良好；無血栓栓塞、抗凝相關出血及瓣周漏發生；1例術后死于腎功能衰竭。平均住院天數為(18±9)d。結論 對三瓣膜同期置換的患者制訂嚴密的綜合干預措施，能夠減少術后并發癥，促進患者康復，縮短平均住院日，減輕患者負擔，使患者順利度過圍手術期。

風濕性心臟病； 瓣膜置換； 綜合護理干預

Rheumatic heart disease； Valve replacement； Comprehensive nursing

風濕性心臟病(Rheumatic heartdisease,RHD)簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關閉不全。隨著生活條件的改善，RHD發病率逐年下降，但在我國仍有相當一部分人患者需手術治療，而少數病人需同期行多瓣膜聯合置換，手術風險極高。現對我院行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣同期置換的41例RHD患者的圍手術期綜合護理干預進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年12月行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣同期置換41例RHD患者，占同期風濕性心臟病換瓣手術的2.88%(41/1 423)，其中女34例，男7例；年齡18～60歲；體質量43～62 kg，平均(46±9)kg。術前診斷均為風濕性心臟病，彩色超聲心動圖示二尖瓣狹窄/關閉不全、主動脈瓣狹窄/關閉不全、三尖瓣狹窄/關閉不全。根據美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準，本組患者Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例。在心功能改善至Ⅲ級后手術，所有患者均有不同程度的活動后心悸、氣促表現，病程3～38年。

1.2 結果 替換三個瓣膜均使用生物瓣3例；三個瓣膜均使用機械瓣22例；二尖瓣及主動脈瓣使用機械瓣，三尖瓣使用生物瓣16例。術后常規安裝心外膜臨時起搏導線，15例術后心率慢，使用臨時起搏器6～10 d恢復自主心率。1例術后心電圖示Ⅲ°AVB，安置永久起搏器治愈出院。41例病人均在全麻中度低溫體外循環下進行手術，升主動脈阻斷時間(105±15)min,轉流時間(41±23)min。

2 綜合護理干預

2.1 術前綜合干預

2.1.1 控制心衰 風濕性聯合瓣膜病患者大多數患病時間長，患者的心功能較差，術前遵醫囑給予強心、利尿、擴血管藥治療，對部分心功能差的給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油微量泵入，減輕心臟前后負荷，增加心輸出量，改善心功能。常規給予ATP、輔酶A、含硫酸鎂極化液、果糖等增加心肌能量儲備。輸液速度以40滴/min為宜，避免發生左心功能衰竭。治療期間密切觀察呼吸、體質量、尿量等心功能改善情況。

2.1.2 增強氧療 給予鼻導管間斷低流量2～4 L/min 氧氣吸入，6～8 h/d，提高血氧飽和度，促進組織細胞正常新陳代謝，增加心肌氧儲備，提高手術成功率。

2.1.3 肺功能訓練 指導病人掌握腹式呼吸：患者平臥于床，放松肩膀和頸部，兩膝半曲，使腹部放松，雙手分別放于前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，吸氣時胸部不動，腹部鼓起，患者放在腹部的手有向上抬的感覺。吸氣后停留1～2 s，使肺泡最大限度充盈，達到肺擴張；呼氣時要緩慢盡量將氣體呼出，此時腹部內陷，放于腹部的手有下降的感覺。每天練習2～4次，每次重復8～10次，能夠保證有效通氣，提高肺功能。對肺功能差者，另外增加吹氣球、吹水泡等加強肺功能訓練，待肺功能正常方可手術。

2.1.4 增強營養 風濕性聯合瓣膜病患者大多數患病時間長，體質差，指導患者進食高蛋白、高維生素富有營養食物，對蛋白低、飲食差者給予輸入白蛋白、氨基酸提高機體免疫力。

2.2 術后綜合干預

2.2.1 循環功能的維護 術后應密切心電監護，密切觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、體溫等變化，準確記錄24 h出入量。術后微量注射泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉、腎上腺素、米力農等增加心肌收縮力，常規給予呋塞米20 mg靜脈注射，2次/d，減輕心臟負荷，地塞米松10 mg靜脈注射，2次/d，減輕心肌水腫，地塞米松逐日減量。根據CVP、動脈壓、尿量等，調整輸液總量和輸液速度。既要防止左右心衰發生，同時更要積極防治低心排。

2.2.2 心律失常的監測 術后密切觀察心率、心律、有創和無創動脈血壓、心功能和血流動力學變化，發現異常及時匯報。因該類患者病程長，長期應用強心藥、利尿藥，體內水電解質常常處于失衡狀態。瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般維持血清鉀4.0～5.0 mmol/L，指導患者多進食含鉀豐富的香蕉、葡萄、柑橘等，靜脈輸入含鎂極化液。每日監測血清電解質，防止惡性心律失常發生。

2.2.3 肺功能維護 肺功能不全或肺動脈壓高的病人，可根據患者病情延長呼吸機支持的時間，減少呼吸肌做功，減少耗氧。做好呼吸系統監測，重點是呼吸頻率、呼吸節律、潮氣量、呼吸壓力測定，觀察痰液的性質、痰量、痰培養結果、血氣分析等。術后給予鼻導管持續低流量3 L/min氧氣吸入，觀察皮膚顏色，呼吸節律變化等，評估氧療效果，術后每日監測血氣分析2次，及時糾正可能出現的酸中毒及失衡的電解質。常規給予地塞米松5 mg加糜蛋白酶4 000 U 加慶大霉素8萬U霧化吸入，3次/d，震動排痰，2次/d。護理重點是加強肺部管理，每2 h翻身一次，叩背理療，刺激咳嗽、咳痰，密切觀察痰液性質及量，聽診雙肺呼吸音。咳嗽咳痰困難時，對咳嗽方法給予指導。

2.2.4 腎功能的維護 心臟瓣膜置換術后并發急性腎功能不全的發生率為5.83%[3]。術后觀察重點是尿量、血鈉濃度、血清尿素氮、血肌酐清除率等。準確記錄24 h出入量，術后尿量不低于1 mL/(kg·h)，如果尿量少，尿比重低于1.010，應該及時報告醫生，警惕腎功能不全的發生。

2.2.5 抗凝監測 本組病例由于各手術醫生觀點及患者要求不同，導致在三尖瓣人工瓣膜選擇時不統一，需長期隨訪觀察其效果。但術后應常規使用華法林抗凝，根據凝血酶原時間(PT)及國際化標準比值(INR)調整藥物劑量。中國人群用藥劑量明顯低于歐美人群，可能與種族及飲食習慣有一定關系[2]。我科機械瓣置換術后患者均告知應終身抗凝，生物瓣置換術后6個月，抗凝強度同機械瓣，以后終身低劑量抗凝。另外，術后心包縱隔引流管拔出當晚，給予華法林口服，每日監測凝血酶原時間，抽血后應延長按壓皮膚時間，避免皮下出血導致淤青。服藥期間應注意觀察牙齦、皮膚、消化道、鼻腔等有無出血，注意觀察患者有無血栓栓塞。

3 小結

風心病二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣三個瓣膜病變(Triple valve disease,TVD)患者，約有2%左右的患者需要行三尖瓣置換[3]。而二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣同期進行置換的手術死亡率較高。患者病情重、病程長，術前心功能較差，手術復雜，手術時間長，術后易致心功能不全、心律失常、低心排綜合征，因此，術前術后制訂綜合護理干預措施尤為重要。術前控制心衰、做好心理護理、肺功能訓練、營養支持，術后密切循環、呼吸、腎功能維護、及早發現及時處理心律失常、有效氧療和呼吸道管理、腎功能維護、確保抗凝效果等，可使患者順利度過圍手術期，提高了手術成功率，縮短平均住院日，減輕患者經濟負擔，提高患者生存質量。

[1] 易俊，景華，朱家全，等.心臟瓣膜置換術后腎功能改變的臨床分析[J].醫學研究生報，2006，19(7)：603-606.

[2] Huang SW,Chen HS,Wang XQ,et,al.Validation of VKORCI and CYP2C9 genotypes on interindividual warfarin maintenance dose:a prospective study in Chinese patients[J].Pbarmacogenet Genomics.2009,19(3)：226-234.

[3] Emery RW,Emery AM,Raikar GV,et al.Anticoagulation for mechanical heart valves:a role for patient based therapy[J].Thrnmb Thrombolysis,2008,25(1):18-25.

謝貴華(1968-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

滕娟,E-mail:13765021276@163.com

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1002-6975(2015)04-0324-02

2014-10-15)