快速康復外科理念在髖膝關節置換術中的應用研究進展

張林

（四川大學華西醫院骨科，四川成都610041）

快速康復外科（fast track surgery，FST）是指運用循證醫學證實的各種有效手段對圍手術期的患者進行處理，最大程度地減少手術相關應激狀態，預防器官功能障礙并加快患者術后康復速度，改善預后，從而提供更優質的醫療效果。自20世紀90年代丹麥外科醫生Kehlet提出快速康復外科理念以來，國內外學者已將此理念運用于外科圍手術期患者優化處置工作中，并取得可喜成果。近年來，此理念也已開始運用于骨科圍手術期患者的優化處置，尤其在關節置換這種非常成熟的手術流程處理中［1］。筆者參考近年來基于FST理念的髖、膝關節置換圍手術期護理相關文獻，綜述FST護理理念運用于髖、膝關節置換術的新觀點、新方法，同時陳述FST理念給臨床護理工作帶來的機遇與啟示，以期為今后快速康復護理工作提供建議和參考。

1 FST理念的應用

1.1 術前準備新主張 快速康復外科理念帶來了“短時住院”、“快速康復”的福音，但同時也意味著“短時住院”留給術前準備工作的時間變得更加有限。因此，術前準備宜早開展，專業而全面的術前干預是新時期醫學發展對護理工作的全新考驗。

1.1.1 生理準備 （1）體格評估：適當的體格評估可以保障患者以較佳體質應對手術應激。Harse等［2］指出，術前評估患者的心肺功能是手術麻醉的重要前提，例如高血壓、心臟病等合并癥的術前篩查和治療，也是術后康復的重要保證。此外，術前感染的篩查也十分必要，由于尿路、皮膚、口腔等感染癥狀可能通過血液傳播至關節假體而引發術后感染，所以任何感染癥狀都應在術前得到及時控制［3］。Torben等［4］主張采用術前評估量表（Preoperative arthroplasty screening questionnaire，PASQ）對髖、膝關節置換術前患者實施體格評估，認為凡符合以下任一情況的患者均應被列為術后并發癥高危人群：營養失調、BMI（身體質量指數）＜18.5或＞30.5、不明原因的體質量減輕；不穩定性高血壓、不穩定性糖尿病、感染高危、疼痛耐受力低下；每日活動時間小于30min；吸煙，過量飲酒。（2）術前鍛煉：研究［5］表明：適度的鍛煉對骨性關節炎癥狀有良好的控制作用。Brian等［3］推斷此類鍛煉可能也適用于髖、膝關節置換術前患者，適度的鍛煉有利于保持良好的肌力，為術后功能鍛煉奠定基礎。但是，鍛煉方式的選擇應以不加重患肢癥狀為前提，可選擇一些相對安全的有氧運動，如游泳、踩踏車等［4］。（3）術前鎮痛：有研究［6］提示：術前疼痛會影響術后康復效果。護士可給予患者有效的鎮痛指導，如正確使用助行器、理療止痛等，以確保患者以良好狀態等待手術。

1.1.2 心理支持 1997年Bandura提出了“自我效能”概念，它指為達到某種最終目的，個人對自我能力及行動的信念［7］。臨床研究［8］證實：擁有較高“自我效能”的患者在全髖、膝關節置換術后身心狀態更加良好。術前心理準備的目的就在于使患者對手術治療與康復抱有符合實際且較高值的“自我效能”，以積極的心態配合治療與康復。而全面的術前宣教及培訓恰好是提高患者“自我效能”的有效措施之一。早在2003年，加拿大研究者Crowe等［9］就已通過一項前瞻性隨機試驗證實術前宣教可顯著縮短首次髖、膝關節置換患者住院時間，有效減輕術前焦慮及防止術后并發癥。Marge等［10］采用臨床對照研究發現，參與醫院術前培訓班的患者術前感覺自我準備更加充分，并在術后能夠更好地控制疼痛。Richard S等［11］對261例單側髖、膝關節置換術前患者實施了“一對一”的個體化術前教育培訓，結果顯示：接受教育培訓組住院時間明顯短于未接受組。“一對一”個體化教育培訓主張實施輕松的實時電話訪談或現場談話等“人與人”間的溝通方式，注重交流的實時性和及時的信息反饋，而非單調的運用手冊、影音資料等“人與物”間的交流。此外，“一對一”式的教育培訓也較群體培訓更加注重人文關懷和隱私保護，患者可在輕松的環境中咨詢疑難或個人健康問題。但此類術前教育模式的經濟成本影響及大規模推行的可靠性仍有待進一步研究。總之，為完善患者術前心理準備，護士可采取的措施是多種多樣的，除提供書面及口頭信息外，還可通過術前模擬鍛煉、訪談成功案例、鼓勵發泄不良情緒、正性鼓勵等方式來保證患者以積極心態面對手術［3］。

1.1.3 社會支持 社會支持包括患者親友的支持及家庭環境的準備。研究［6］顯示：社會支持情況不佳的患者，在術后康復情況也不容樂觀。家庭設施如馬桶、座椅、床等的高度不宜過低，因為關節置換術后初期患者肌力尚未恢復，過低的座位會讓起身動作變得更加困難。髖、膝關節病變患者存在著活動障礙的問題，生活自理能力也會隨之下降，術前應評估患者的社會支持情況，動員親友或社會給予基本的生活支持，如購物、洗衣等。另外，術前應提前告知患者及家屬手術可能對其生活造成的影響，以便他們提前做好適應準備，比如髖、膝關節置換術后初期一般不主張駕車、從事重體力家務等［3］。

1.1.4 術前飲食 為防止術中返流誤吸的危險，術前禁食12h、禁飲6h的原則已沿用多年。但近年研究［12］發現：傳統禁食原則并無科學依據，一般而言，人體進食固體6h、液體2h后胃即可排空。目前認為術前2h禁飲、6h禁食是安全可行的，這樣可減輕患者術前饑渴及焦慮感，并能有效緩解術后內分泌應激［13］。Amitabh等［14］主張，在患者入院前2d、術前晚、術前3h分別予以高能量水飲用，以防麻醉、饑餓誘發的胰島素抵抗，并保證術后擁有充沛精力，防止術后惡心嘔吐等不適，對促進康復有一定作用。

1.2 術中護理新觀念 術中保溫及限制靜脈補液是FST理念中備受重視的問題。體溫過低可誘發心血管意外、降低肝臟代謝率、影響凝血功能而致出血量增多、降低免疫力、增加術后感染發生率等［15］。Marianne［16］就髖關節置換術中保溫技術進行研究，結果發現術中提高患者體溫0.5℃可使術中失血量顯著減少。術中保溫具體措施有：保暖接送患者、提高手術室室溫、術中頭部及下肢保暖、輸入液體加溫、呼吸器加溫等［17］。此外，術中應有效止血，以維持正常血壓，防止過量補液帶來的心肺功能障礙、組織水腫等問題［18］。Nicholas等［19］報道，限制靜脈補液可降低術后導尿率，從而有效避免導尿給患者帶來的不適體驗和并發癥，限制靜脈輸液還有助于促進術后早期活動，能有效縮短住院時間。

1.3 術后康復新視野

1.3.1 疼痛管理 目前普遍提倡的多模式鎮痛法是FST理念下有效可行的術后鎮痛模式［20］，它包括口服鎮痛藥、局部神經阻滯、切口浸潤麻醉、冰敷鎮痛等。應盡量給予非甾體類鎮痛藥，而避免使用任何給藥途徑的阿片類鎮痛劑，包括自控鎮痛泵（PCA）的使用，從而避免阿片類鎮痛劑可能引起的惡心嘔吐、低血壓、嗜睡、腸梗阻及尿潴留等并發癥［19］。Spencer等［21］通過多中心橫斷面研究發現，女性、BMI高值、術前運用阿片類鎮痛劑及接受全身麻醉者術后更易發生中度以上疼痛（VAS評分≥4分），指出應優化物資及人力配置，以使術后疼痛高危人群得到優質的疼痛管理。

1.3.2 早期鍛煉 包括髖、膝關節置換術在內的較大型手術，術后早期患者肌力下降明顯。傳統觀點［22］認為，髖、膝關節置換術后2～4周方可實施較有強度的功能鍛煉，這樣往往導致患者術后早期因未得到有效及時鍛煉而出現骨骼肌力減退。Thomas等［23］主張髖、膝關節置換術后功能鍛煉應遵循早期、強度到位、運動適量的原則，強調鍛煉內容應做到易學、易懂、解釋全面并遵循科學依據，在患者接受、掌握的前提下達到鍛煉目的。首先，準確評估病人基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀（如關節疼痛、腫脹）的前提下開始功能鍛煉。大部分研究主張，術后當日即開始功能鍛煉；其次，要正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續鍛煉順利進行；另外，訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45～60min；還有，功能鍛煉應循序漸進，并得到專業指導，鍛煉強度的增減應以患者鍛煉效果的實際情況為參考，而非機械地以時間為標準來安排鍛煉強度［23］。

1.3.3 意識觀察 術后譫妄（Postoperative delirium，PD）是老年患者在大手術后的一種嚴重并發癥，嚴重影響患者康復。Bruce等［24］針對骨科手術后PD做Meta分析發現骨科擇期術后患者譫妄發病率在3.6%～2.8%。研究［25］表明：預防高危人群術后PD的有效措施之一就是使病人盡快恢復規律的生活節奏。FST理念下，規范的入院程序、恰當的麻醉方式、規范的日間手術模式、較短的住院時間、較少的術后并發癥以及有效的多模式鎮痛法等，可能是預防術后PD的有效舉措［26］。護士應鼓勵病人積極參與到康復治療活動中，避免長時間臥床，為病人的就餐、活動環境營造“家庭感”，促使病人盡早恢復規律的生活節奏。病人意識的動態觀察對早期識別PD至關重要，如果患者出現不配合鍛煉、注意力不集中、神情淡漠、定向力障礙等現象時，應引起高度重視［26］。

1.3.4 睡眠護理 良好的睡眠質量是身心健康的重要保障。L.Krenk等［27］觀察研究了10例髖、膝關節置換術患者睡眠特點，結果顯示：盡管在FST模式下，患者術后依然存在睡眠障礙現象，術后第1天睡眠質量較術前水平明顯下降，術后第4天睡眠質量逐漸恢復至術前水平，指出術后睡眠障礙可能與焦慮情緒、環境陌生感、失眠史、手術應激反應、疼痛不適感、藥物副作用、他人驚擾、體位擺放不當等因素有關。因此，今后應開展著眼于術后疼痛管理、藥物管理、傷口管理等方向的研究，以提高患者術后睡眠質量［27］。

1.3.5 出院指導 FST模式下，髖、膝關節置換患者住院時間縮短，大部分康復時間將在家中度過，患者在家中康復階段可能會遇到各類未預料的問題或疑問，這時候充分運用遠程多媒體通訊設施，如電話、郵件、網站等就可成為醫護人員與患者溝通的紐帶，以便問題得到及時有效的解決［28］。另外，術后定期隨訪對掌握患者的康復動態、評估康復效果及實施有效指導也十分必要。護士可通過問卷等評估工具，評價患者的術后康復效果［29］，例如，出院后康復量表（Post－discharge recovery scale，PRS）便是一份適用于接受FST理念手術治療病人的問卷［30］。隨著社區護理的發展，社區護士在社區康復護理中扮演重要角色。為保障康復效果，醫院與社區護理人員間的信息溝通十分必要，醫院護士應給予社區護士詳細的知識、技術指導；最重要的是，只有在醫院護士、社區護士、康復護理專家、照護者組成的康復護理團隊的共同努力下，患者才能得到全面、連續性的康復護理，最終達到滿意的康復效果［11］。

2 思考與啟示

隨著快速康復外科臨床路徑的不斷完善與發展，臨床護理工作也面臨必然的轉變與挑戰。護理工作領域不再局限于醫院，并向著“家庭－醫院－社區”更加廣泛的領域發展，要求院內護士、社區護士、家屬、照護者共同協作為患者提供全面連續性的護理服務。護理工作也不僅僅是醫療照顧的機械重復，而應是體現專業特色的護理服務，要求護理人員提高專業知識，為患者提供生理、心理及社會等全方位的優質服務，做好術前信息指導、心理干預、控制術后并發癥、康復指導等專業知識要求較高的工作。因此，應不斷更新專業知識，以適應醫學發展的新考驗，體現護理職業價值。

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