頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

作者單位：200000上海市上海長(zhǎng)海醫(yī)院(李海燕，丁婧赟，錢(qián)火紅)，上海第七人民醫(yī)院(胡祎)

李海燕：女，本科，主管護(hù)師

通信作者：胡祎

頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李海燕丁婧赟錢(qián)火紅胡祎

摘要目的:探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理方法。方法:回顧性分析總結(jié)2012年12月~2014年3月我科收治的124例頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療圍手術(shù)期的觀察要點(diǎn)和護(hù)理方法。結(jié)果:通過(guò)手術(shù)治療和術(shù)后相關(guān)護(hù)理措施，患者術(shù)后未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后危及生命的并發(fā)癥并處理。結(jié)論:頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是目前治療顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化性狹窄、預(yù)防腦卒中最常見(jiàn)的手術(shù)方式，護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好患者的安全管理，術(shù)后密切觀察切口局部情況，著重預(yù)防頸部出血、腦過(guò)度灌注綜合征、腦梗死等并發(fā)癥，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

關(guān)鍵詞頸動(dòng)脈狹窄；內(nèi)膜；切除；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.022

Peri-operative nursing of carotid endarterectomy treatment carotid stenosis

LI Hai-yan,DING Jing-yun,QIAN Huo-hong(Shanghai Changhai Hospital,Shanghai200000)

HU Yi(Shanghai Seventh People′s Hospital,Shanghai200000)

AbstractObjective：To study the perioperative clinical nursing in patients with carotid stenosis treated by carotid endarterectomy.Methods：The clinical data of 124 patients with carotid endarterectomy were reviewed,to analyze the perioperative observational features nursing experience.Results：All the patients were taken surgical treatment and nursing intervention carefully,and no nursing complications occurred, with the life-threateningcomplications timely and effectively found.Conclusion：Carotid endarterectomy is the most common treatment technique to treat extracranial carotid stenostic disease and prevent stroke,preoperative nursing emphases is security management,postoperative nursing emphases is observing incision,emphatically prevent hemorrhage,cerebral hyperperfusion syndrome and stoke to help patient through perioperative period.

Key wordsCarotid stenosis;Intima;Resection;Nursing

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是目前治療顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化性狹窄、預(yù)防腦卒中的最常見(jiàn)手術(shù)方式，這種方法一直被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。我院血管外科2010年12月~2014年3月間頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療患者共124例效果較好，現(xiàn)將圍術(shù)期的觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

因頸動(dòng)脈狹窄收入我科124例患者中男111例，女13例。年齡 39～87歲，平均(63.2±7.2)歲。單側(cè)狹窄85例，雙側(cè)狹窄39例。有97例患者既往有高血壓病史，38例有糖尿病病史，51例合并冠心病病史，21例有明確腦梗死病史，10例處于腦梗死后遺癥恢復(fù)期，63例有典型短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史。入科后進(jìn)行心電圖、胸片、頸動(dòng)脈彩超、MRA或CTA等各項(xiàng)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備。124例患者擇期在全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)后4～24 h內(nèi)3例患者出現(xiàn)明顯的切口腫脹，其中1例氣管向健側(cè)偏移，患者隨即出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，予床邊氣管切開(kāi)，2例患者床邊給予切口縫線打開(kāi)局部引流；5例患者于術(shù)后出現(xiàn)神志不清、躁動(dòng)等腦過(guò)度灌注綜合征表現(xiàn)；2例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為伸舌不居中、部分舌部味覺(jué)消失；1例出現(xiàn)腦梗死。以上患者中除發(fā)生腦梗死外的患者均給予對(duì)癥治療后癥狀緩解，本組患者無(wú)死亡發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦供血不足，患者發(fā)病時(shí)多發(fā)生包括一過(guò)性黑朦、眩暈、肢體輕癱和短暫失語(yǔ)等不同程度的腦缺血癥狀[1]，這些癥狀的發(fā)生會(huì)給患者帶來(lái)恐懼、焦慮的心理。同時(shí)，本組收治的患者多為老年患者，部分患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，擔(dān)心手術(shù)所帶來(lái)的危險(xiǎn)，往往對(duì)手術(shù)抱有遲疑態(tài)度，可能引起煩躁、失眠、食欲減退等情況。醫(yī)護(hù)人員要有足夠的耐心，與患者多溝通交流，宣教疾病的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，講解手術(shù)的意義、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，減輕患者疑慮，使患者積極主動(dòng)地配合手術(shù)。

2.1.2安全管理頸動(dòng)脈狹窄患者可能發(fā)生不同程度的短暫性腦缺血發(fā)作，本組有的患者有典型的TIA病史，主要表現(xiàn)為眩暈、暈厥、跌倒、肢體輕癱等情況，因此一定要加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理。詳細(xì)了解患者的年齡、既往史、自理能力，特別要了解患者有無(wú)腦梗死病史，進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)家屬及患者進(jìn)行防跌倒宣教。護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)巡視，提高安全防護(hù)，夜間使用床欄等護(hù)具，外出檢查時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，避免危險(xiǎn)發(fā)生。本組患者在院期間均未發(fā)生跌倒等不良事件。

2.1.3基礎(chǔ)疾病的控制本組收治的患者合并有高血壓病史的共97例、糖尿病病史的有38例、冠心病病史有51例，因此要對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等合并癥進(jìn)行積極處理。對(duì)高血壓患者每日測(cè)量血壓2～4次，作為術(shù)后控制血壓的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用降壓藥控制血壓。有糖尿病病史的患者監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)服用藥物種類(lèi)正確把握給藥時(shí)間。囑患者注意保暖，對(duì)病室進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐L(fēng)，避免感冒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡飲食，提高機(jī)體免疫力。告知患者戒煙，煙堿和尼古丁可引起血管痙攣，加重腦缺血的癥狀，戒煙可降低卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。本組患者在院期間基礎(chǔ)疾病控制良好，戒煙依從性強(qiáng)。

2.1.4完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前做好三大常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等檢查，做好血型交叉配對(duì)備血，做好下頜以下乳房以上(包括兩側(cè)腋下，女病人包括患側(cè)耳廓周?chē)? cm)皮膚準(zhǔn)備，抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食水，準(zhǔn)備術(shù)前用藥。告知患者術(shù)后早期會(huì)采取沙袋壓迫止血、床邊備用氣管切開(kāi)包，教育患者及家屬勿擅動(dòng)氣管切開(kāi)包。

2.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.1出血出血是頸動(dòng)脈開(kāi)放術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由于術(shù)中需切開(kāi)動(dòng)脈血管并縫合，周?chē)M織受到損傷引起組織滲血，術(shù)后常規(guī)使用各種抗凝藥物等。常見(jiàn)的有切口出血，嚴(yán)重者甚至可以引起腦出血。頸部切口出血的常見(jiàn)表現(xiàn)是短時(shí)間內(nèi)從切口引流球引出大量血液或頸部引起血腫發(fā)生，如血腫增大可壓迫氣道導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息，也可壓迫頸動(dòng)脈竇，反射性地使心率減慢，甚至心搏驟停[2]，這些情況都非常危險(xiǎn)。為預(yù)防血腫的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，予沙袋壓迫切口處24 h以減少周?chē)M織的滲血，囑患者不能用力咳嗽、打噴嚏等，以免增加頸部的壓力誘發(fā)出血，并床邊備好氣管切開(kāi)包，以防窒息的發(fā)生。本組患者自2011年起將氣管切開(kāi)包換為氣管切開(kāi)包籃，增加了氣管插管及連接管等急救物品，提高了搶救的成功率[3]。護(hù)理人員應(yīng)每班次仔細(xì)檢查氣管切開(kāi)包籃內(nèi)無(wú)菌物品是否處于備用狀態(tài)。觀察敷料有無(wú)滲血以及引流液的色、質(zhì)、量和頸部切口有無(wú)腫脹、氣管有無(wú)向患側(cè)偏移等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本組患者術(shù)后4～24 h內(nèi)有3例出現(xiàn)明顯的切口腫脹，其中1例氣管偏移，患者隨即出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后通知值班醫(yī)師予床邊氣管切口后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)3～7 d后轉(zhuǎn)回病房，2例患者床邊給予切口縫線打開(kāi)局部引流，同時(shí)靜脈補(bǔ)充膠體溶液后病情平穩(wěn)。腦出血的發(fā)生是由于術(shù)后原來(lái)狹窄的頸動(dòng)脈管腔突然加大，造成手術(shù)同側(cè)的高灌注狀態(tài)，使原來(lái)已經(jīng)遭受缺血損傷的小血管發(fā)生破裂而導(dǎo)致，同時(shí)手術(shù)前并存有高血壓的患者更易發(fā)生腦出血[4]。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)的觀察，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.2.2腦過(guò)度灌注綜合征(CHPS)CEA術(shù)前由于頸動(dòng)脈長(zhǎng)期處于狹窄甚至閉塞狀態(tài)，患者大腦長(zhǎng)期低灌注，手術(shù)后動(dòng)脈通暢，腦部供血?jiǎng)×以黾樱哼^(guò)度灌注引起神經(jīng)元的腫脹，易導(dǎo)致腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生(非典型的偏頭痛、短暫性抽搐發(fā)作以及腦內(nèi)血腫形成)。CHPS的臨床表現(xiàn)包括額顳部、眼眶周?chē)牟珓?dòng)性頭痛,眼面部的疼痛,惡心、嘔吐、意識(shí)障礙,腦水腫和視力損害,神經(jīng)功能損害等。CHPS患者的腦血流量呈血壓依賴(lài)性，體循環(huán)的血壓降低后，CHS癥狀常能得到緩解[5]，因此控制血壓在正常范圍也是護(hù)理的重點(diǎn)。本組有5例患者出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐、意識(shí)障礙、頭痛等癥狀，甚至出現(xiàn)大吵大鬧、拔針、情緒異常等癥狀，為了確保患者在出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征時(shí)的安全，遵醫(yī)囑使用手腕約束帶、聯(lián)系麻醉科醫(yī)師會(huì)診使用鎮(zhèn)靜藥物等，避免患者自行拔除管道影響治療，保障患者安全。同時(shí)治療上輔以脫水藥物如甘露醇、甘油果糖等降低患者的顱內(nèi)壓，脫水藥物靜脈使用時(shí)需要加快滴速，確保療效。5例患者給予對(duì)癥治療后于術(shù)后5～7 d癥狀緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重的自傷情況。

2.2.3高血壓術(shù)后患者血壓過(guò)高易引起腦高灌注綜合征、腦出血及切口滲血；血壓過(guò)低易引起腦供血不足，引起不同程度的并發(fā)癥的發(fā)生，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，控制血壓在穩(wěn)定水平100～130/60～80 mmHg是非常必要的。本組患者中有87例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高血壓，收縮壓最高達(dá)180 mmHg，遵醫(yī)囑靜脈使用鹽酸烏拉地爾注射液微量泵給藥降壓，用藥期間護(hù)士做好患者血壓的定期監(jiān)測(cè)，確保患者血壓平穩(wěn)下降，防止血壓下降過(guò)快引起的頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、煩躁等癥狀。在靜脈用藥將收縮壓降至150 mmHg以下時(shí)遵醫(yī)囑暫停靜脈降壓藥，改為口服給藥的方式做好血壓的控制。87例術(shù)后高血壓的患者均在給藥后平均(2.2±1.8)d后血壓處于正常范圍。

2.2.4缺血性腦卒中CEA術(shù)后內(nèi)膜剝脫時(shí)脫落的栓子可造成腦栓塞，術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間過(guò)久造成腦梗死都是導(dǎo)致缺血性腦卒中的原因。為預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，患者術(shù)后預(yù)防性予以抗凝治療，本組患者多使用低分子肝素鈣注射液皮下注射，每12 h給藥1次。使用低分子肝素鈣期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部情況及全身各系統(tǒng)有無(wú)出血傾向，警惕皮膚黏膜、泌尿系有無(wú)出血傾向的發(fā)生，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒[6]。本組患者有1例出現(xiàn)腦梗死，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)發(fā)生腦梗死的患者加強(qiáng)功能鍛煉，對(duì)行動(dòng)不便的患者進(jìn)行安全管理。

2.2.5神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是CEA常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。迷走神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，大多位居動(dòng)脈后外側(cè)，偶爾在動(dòng)脈前方，而舌下神經(jīng)在頸動(dòng)、靜脈間下行，故在CEA術(shù)中可能受損[7]。大多數(shù)腦神經(jīng)損傷可能無(wú)明顯癥狀，如術(shù)后語(yǔ)言、吞咽和呼吸障礙一般很輕，常被誤以為氣管插管麻醉所致。術(shù)中牽拉或擠壓損傷，6～12個(gè)月多可恢復(fù)，但要處理好可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽困難、伸舌偏斜、味覺(jué)消失等癥狀，患者及家屬對(duì)于突發(fā)癥狀會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，護(hù)士做好解釋及教育，告知家屬不要緊張，經(jīng)過(guò)積極治療6～12個(gè)月多可恢復(fù)，并指導(dǎo)患者一旦發(fā)生嗆咳，頭偏向一側(cè)，減少誤吸的可能。2