新預(yù)算法下公立醫(yī)院預(yù)算松弛成因分析及對(duì)策研究

廣東省人民醫(yī)院　陳麗云

新預(yù)算法下公立醫(yī)院預(yù)算松弛成因分析及對(duì)策研究

廣東省人民醫(yī)院陳麗云

摘要:在新《預(yù)算法》修訂出臺(tái)之際，從預(yù)算管理角度，圍繞預(yù)算管理文化、組織機(jī)構(gòu)、編制方法、考核評(píng)價(jià)等要素，探索和分析公立醫(yī)院管理過程中預(yù)算松弛的問題和改進(jìn)措施，總結(jié)亮點(diǎn)與不足為提高公立醫(yī)院預(yù)算管理水平提供啟示。

關(guān)鍵詞:預(yù)算松弛代理理論權(quán)變理論公立醫(yī)院

隨著新《中華人民共和國預(yù)算法》的施行，新預(yù)算法從法律層面確定了統(tǒng)籌兼顧、勤儉節(jié)約、講求績效等原則，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持厲行節(jié)約，硬化預(yù)算支出約束。預(yù)算松弛的常態(tài)化，不利于公立醫(yī)院醫(yī)療資源的有效配置，因此，本文將對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理過程中預(yù)算松弛的現(xiàn)象、成因和改進(jìn)對(duì)策進(jìn)行探索，以有助于改善公立醫(yī)院預(yù)算松弛問題，提高公立醫(yī)院預(yù)算管理水平。

一、公立醫(yī)院預(yù)算松弛行為概述

預(yù)算松弛有其兩面性。首先，負(fù)面效應(yīng)。預(yù)算松弛直接導(dǎo)致公立醫(yī)院稀缺的醫(yī)療資源配置錯(cuò)位，因存在預(yù)算目標(biāo)低于期望值的故意干擾，不利于對(duì)醫(yī)院中層管理者、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人的業(yè)績進(jìn)行考核，甚至誘導(dǎo)預(yù)算主管部門經(jīng)辦人養(yǎng)成不誠實(shí)的行為習(xí)慣，損壞預(yù)算管理的誠信基礎(chǔ)和嚴(yán)肅性。另外，正面效應(yīng)。面對(duì)醫(yī)療改革外部環(huán)境不確定，公立醫(yī)院面臨著不同的發(fā)展戰(zhàn)略，適度的預(yù)算松弛作為一種資源保障，能讓預(yù)算主管部門經(jīng)辦人有一定自由度來應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公立醫(yī)院消化政策性沖擊等外部風(fēng)險(xiǎn)能起到一定積極作用。

二、公立醫(yī)院預(yù)算松弛的原因分析

目前國內(nèi)預(yù)算松弛研究主要的理論基礎(chǔ)包括委托代理理論、權(quán)變理論。本文基于這兩大理論基礎(chǔ)，就公立醫(yī)院預(yù)算松弛的原因分析如下：

(一)公立醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制

根據(jù)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，公立醫(yī)院需按財(cái)政部門批復(fù)的預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人。這是一種典型的參與式預(yù)算，形成公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、預(yù)算主管部門之間廣泛存在的委托代理關(guān)系。在預(yù)算編制這個(gè)上下級(jí)博弈的過程中，不同層級(jí)人員對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算年度的業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略定位的認(rèn)知不一，預(yù)算主管部門經(jīng)辦人為了維護(hù)自身利益往往會(huì)放大預(yù)算目標(biāo)的難度、高估支出需求、低估本部門業(yè)務(wù)能力，以爭取更多的資源配置，誘發(fā)了預(yù)算松弛產(chǎn)生。

(二)公立醫(yī)院預(yù)算編制方法

基于權(quán)變理論，公立醫(yī)院預(yù)算管理需要考慮和承受外部政策環(huán)境、市場競爭和內(nèi)部管理需求等不確定性因素，面臨多種組合的風(fēng)險(xiǎn)，客觀上需要在預(yù)算編制過程中預(yù)留不同程度的預(yù)算松弛來抵御風(fēng)險(xiǎn)，但權(quán)變理論強(qiáng)調(diào)一定程度的預(yù)算松弛，這個(gè)度的把握實(shí)踐中沒有妥善處理好，為預(yù)算松弛提供了存在空間。

三、改進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算松弛的對(duì)策

(一)營造良好的預(yù)算管理文化

首先，加強(qiáng)全院尤其是預(yù)算主管部門經(jīng)辦人的職業(yè)素養(yǎng)和預(yù)算管理培訓(xùn)，通過正面的預(yù)算文化持續(xù)宣教，消除或降低“人”消極本性帶來了的預(yù)算松弛。其次，提倡醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、預(yù)算主管部門負(fù)責(zé)人下沉式管理。公立醫(yī)院內(nèi)部信息不對(duì)稱很重要的一個(gè)原因是上層管理者不能充分了解具體工作的內(nèi)涵和所需的資源消耗，繁重的醫(yī)院管理工作加上預(yù)算編制時(shí)效的限制，容易對(duì)預(yù)算松弛的行為視而不見。加強(qiáng)下沉式管理服務(wù)，深入臨床一線，能有助于上層管理者在預(yù)算編制的博弈中占據(jù)有利位置。

(二)優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算管理組織架構(gòu)

結(jié)合新《預(yù)算法》精神，公立醫(yī)院需建立專門的預(yù)算管理工作委員會(huì)，具體制定和批準(zhǔn)醫(yī)院下一年度的預(yù)算目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決預(yù)算管理過程中可能出現(xiàn)的各種矛盾和分歧，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行的績效。公立醫(yī)院還應(yīng)設(shè)立專門的預(yù)算職能部門具體負(fù)責(zé)預(yù)算編制、跟蹤管理、考評(píng)等日常預(yù)算管理工作。根據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)性質(zhì)，設(shè)立具體的預(yù)算主管部門，具體負(fù)責(zé)本部門歸口管理業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、控制等工作。

(三)改進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算編制方法

首先，資金安排方面，先保證直接材料成本、常規(guī)的人員經(jīng)費(fèi)及醫(yī)院正常運(yùn)行所必須的運(yùn)營開支等約束性強(qiáng)的支出，再根據(jù)醫(yī)院當(dāng)年財(cái)力情況，酌量安排其他項(xiàng)目支出。對(duì)于酌量性的項(xiàng)目支出，按輕重緩急，優(yōu)先安排重點(diǎn)、急需項(xiàng)目，后一般項(xiàng)目。

其次，不同的預(yù)算管理對(duì)象使用差異化的預(yù)算編制方法。對(duì)于藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)用氣體等與醫(yī)療業(yè)務(wù)直接相關(guān)的預(yù)算采用彈性預(yù)算編制；低于電話費(fèi)、電費(fèi)、水費(fèi)等運(yùn)營類則按歷年水平和預(yù)算年度業(yè)務(wù)量的發(fā)展目標(biāo)采用增量預(yù)算來編制，對(duì)于會(huì)議費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等行政費(fèi)用則采用固定預(yù)算來編制；對(duì)于大型修繕等受客觀因素影響導(dǎo)致變化大的項(xiàng)目可考慮采用固定預(yù)算或零基預(yù)算。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院預(yù)算松弛的存在歸根結(jié)底在于管理體系的不完善和人的理性選擇。在新《預(yù)算法》修訂推行之際，通過營造良好的預(yù)算管理文化，優(yōu)化預(yù)算管理組織架構(gòu)，改進(jìn)預(yù)算編制方法，提高公立醫(yī)院預(yù)算管理水平，優(yōu)化資源配置效率，推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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