前后聯合小切口入路治療SchatzkerⅣ脛骨平臺骨折型效果觀察

方紅亮

河南濮陽縣人民醫院骨科 濮陽 457100

前后聯合小切口入路治療SchatzkerⅣ脛骨平臺骨折型效果觀察

方紅亮

河南濮陽縣人民醫院骨科 濮陽 457100

目的探討SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的臨床特點與前后聯合小切口手術入路方法和效果。方法對76例SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實施前后聯合小切口入路治療，分析其治療效果。結果術后均獲得隨訪12～24個月，骨折平均愈合時間8個月。依據Rasmussen膝關節功能評分，優良率82.89%(63/76)。結論對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實施前后聯合小切口入路，軟組織剝離少，手術野暴露清晰，膝關節功能恢復良好。

脛骨平臺骨折;SchatzkerⅣ型;臨床特點;手術入路

根據骨折線與髁間嵴位置關系，可將SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折分為嵴內側、嵴上、嵴外型三型。骨折線越往外，組織損傷越嚴重，處理不當會產生軟組織感染、壞死、復位丟失、內固定失效、關節不穩或畸形愈合，形成創傷性關節炎，影響膝關節功能。2011-06—2013-06我院對76例SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實施前后聯合小切口入路，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組76患者例均經X線正側位攝片、CT三維重建、MRI檢查確診。其中男50例，女26例;年齡23～56歲，平均39.50歲。閉合性骨折52例，開放性骨折24例。合并副韌帶損傷5例，內側副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷10例，后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷35例，小腿骨筋膜室綜合癥4例。A型(劈裂型)45例，B型(塌陷型)11例，C型(嵴外型) 10例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 跟骨牽引，做好輔助檢查和內科基礎疾病治療。評估骨折類型、骨折碎骨塊移位及塌陷程度、軟組織損傷及腫脹情況。應用抗炎消腫藥物，待軟組織條件好轉，反應期過后1～2周，無手術禁忌，擇期手術。開放性骨折或血管神經損傷、骨筋膜綜合癥患者可急診手術。

1.2.2 手術方法 腰硬聯合麻醉或靜脈復合麻醉，俯臥位。取腘窩膝關節平面上外側方直切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜。從股二頭肌肌腱內側入路，分離腓腸肌內側頭剝離附著處并牽開，繞開腓總神經，牽拉比目魚肌，暴露關節囊，修復骨裂處。然后擰轉下肢呈偏外側放置，再行前外側小切口，對塌陷型平臺骨折的骨塊進行整復，對缺損部位進行植骨或者填充。應用克氏針或鋼板進行固定，將骨面整復到原有高度，保持關節面平整。對于半月板損傷可使用前后聯合切口進行修復。前交叉韌帶損傷可使用前外側切口進行修復。最后由骨膜外遂道使用鎖定鋼板、鋼絲或者克氏針進行固定，擰入空心螺絲釘。術中用C臂機對關節面的平整性及螺釘的穿透、位置觀察。在切口處放置引流。術后可適當抬高患肢，酌情給予冰敷，減輕水腫［1］。

1.3 療效評價利用Rasmussen膝關節功能評分評估治療效果。包括:膝關節屈伸度、穩定度、疼痛強度、行走能力等。優: 30～27分，良:26～20分，可:19～10分，差:9～0分。

2 結果

術后X線復查顯示:解剖復位48例，功能復位28例。鋼板螺釘位置可，無斷裂和錯位現象。全部病例均隨訪12～24個月，依據Rasmussen膝關節功能評分，優45例，良18例，可10例，差3例，優良率82.89%。骨折平均愈合時間8個月。其中行走疼痛3例，系半月板損傷嚴重患者，余均無鋼板松動、移位、斷釘等情況發生。

3 討論

目前臨床上采用 Schatzker分型和國際內固定研究學會(AO)/美國創傷骨科學會(OTA)分型［2］法對于脛骨平臺骨折進行分型。AO/OTA分型分為9型18亞型，用于學術研究，不利于記憶。Schatzker分型實用性輕強，分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型。但有學者發現有些脛骨平臺骨折不在該分型范圍之內，以后髁骨折爭議最多。2007年Wahlquist等［3］，又根據骨折線與髁間嵴位置關系將SchatzkerⅣ分為嵴內側、嵴上、嵴外型三型，并且骨折線越往外，伴發的組織損傷越嚴重。

本組均屬于SchatzkerⅣ型骨折，多為劈裂樣骨折。骨折多累及內髁，經過髁間嵴或髁間嵴外側。高能量損傷多有骨折碎塊不穩定，有膝關節移位表現。塌陷性骨折例數較少，其中開放性骨折軟組織和韌帶撕裂傷嚴重，須急診行CT三維重建。懷疑半月板損傷或韌帶損傷者加MRI檢查，為患者選擇合適的手術入路，進行清創手術。半月板損傷嚴重者可考慮切除半月板，邊緣損傷者可做修復。有骨筋膜室綜合癥患者急診切開減壓，沿肢體縱軸在小腿外側做切口，必要時4個筋膜室同時減壓，對于壞死肌肉組織予以剔除，注意保護血管和神經。創面Ⅰ期不縫合，進行負壓封閉式引流，骨折先實施固定架固定5～7 d，視組織壓力情況和傷口腫脹度考慮Ⅱ期骨折固定手術。

我們實施前后聯合小切口手術入路，不需大面積切開皮膚和剝離軟組織，減少血管和神經受損，可準確暴露術野，節省手術時間，減少患者痛苦。術后X線復查均達解剖復位，鋼板或螺釘無斷裂或錯位。3例半月板損傷嚴重者切除半月板。4例骨筋膜綜合癥患者經過充分減壓后行Ⅱ期縫合和手術內固定，感染1例，經過抗生素應用，延期愈合。18個月隨訪時未訴特別不適。所有病例在5～11個月內骨痂生長良好，Ⅰ期愈合。依據Rasmussen膝關節功能評分優良率82.89%。

［1］ 李紅良，李軍偉，劉躍華.復雜脛骨平臺伴后髁骨折前后聯合小切口治療效果觀察［J］.河南外科學雜志，2014，20 (1):104-105.

［2］ 陳文龍，張英琪，張世民.SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折及手術入路研究［J］.國際骨科學雜志，2014，35(2):97-99.

［3］ Wahlquist.M，Iaguilli N，Ebrahdm N，eta1.Medial tibial plateau fractures:a new classification system［J］.J Trauma，2007，63(6):1 418-1 421.

(收稿 2014-12-08)

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1077-8991(2015)03-0077-02